髋关节置换术中氨甲环酸的应用进展

何云利

天津市北辰医院骨关节科 (天津 300400)

髋关节置换术是目前临床治疗多种髋关节疾病的常用手段，虽然具有一定的疗效，但也存在局限性，易增加患者出血量，必要时需输血。从患者角度分析，特别是老年患者，失血量过多将严重影响患者的多系统功能，如血液、循环等，使机体多种器官负担加重[1]。此外，输血虽然能暂时纠正贫血问题，但也存在一定的风险性，如免疫排斥反应、病毒感染和发热等，增加患者经济负担。氨甲环酸又称对氨甲基环己烷甲酸、反式-4-氨甲基-环己烷甲酸，主要用于急性或慢性、局限性或全身性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。研究表明，氨甲环酸可显著减少髋关节置换术患者围手术期出血量，降低术后输血率[2]。现主要介绍氨甲环酸的药理机制，以及氨甲环酸在髋关节置换术中应用的有效性和安全性。

1 氨甲环酸的药理机制

氨甲环酸又名止血酸，是一种可溶于水的白色晶体。研究显示，经静脉给予10 mg/kg氨甲环酸，检测给药1、3 h后患者血清中的氨甲环酸浓度，结果发现，约30%的药物在给药后1 h经肾脏排出体外，约55%的药物在给药后3 h排出体外，24 h内大部分药物可排出体外，其生物利用度为34%，体内半衰期为3 h[3]。若患者伴有肾脏受损，应慎重采用氨甲环酸。纤溶酶原和氨甲环酸的赖氨酸结合位点(LBS)亲和性较高，竞争性地与氨甲环酸结合，对纤维蛋白的结合部位进行干预，能对因纤溶酶造成的纤维蛋白分解进行抑制，同时还能抑制纤溶酶和纤维蛋白、纤维蛋白原的结合，导致亢进的纤溶酶诱发血小板凝聚抑制剂凝固因子的分解，从而达到一定的止血功效[4]。

该药物还能抑制各种炎症反应凝肽的形成及变态反应，同时还能阻止血管渗透性的增高，具有一定的抗炎、抗变态反应作用。研究表明，髋关节术前静脉注射10 mg/kg氨甲环酸，药物能快速达到滑膜和关节液，且血浆浓度和其浓度大致相同，而且在关节液中的生物学半衰期也大致为3 h[5]，由此亦能确定氨甲环酸局部应用的理论基础。另有研究表明，局部应用氨甲环酸，能对局部出血点起到一定的作用，或者是经对纤维蛋白溶解的抑制，对稳定凝血块起到推动作用，同时还能减少患者的出血量[6]。

2 髋关节置换术中氨甲环酸不同给药方式的有效性

2.1 静脉给药

髋关节置换术中，氨甲环酸静脉滴注是临床最为常见的一种给药方式，在用药次数方面又可分为多次给药、单次给药。氨甲环酸静脉滴注，能减少髋关节置换术患者围手术期总失血量，降低术后输血率。研究指出，麻醉诱导时，对照组和单次静脉给药组的止血疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但术前单次应用氨甲环酸剂量过大，能降低术后血红蛋白含量[7]。倪进荣等[8]研究报道，向150 ml 0.9%氯化钠注射液中加入10 mg/kg氨甲环酸，并在髋关节置换术前10 min以静脉滴注的方式注入患者体内，结果显示，氨甲环酸静脉滴注能减少髋关节置换术患者术中、术后失血量。另有研究表明，将初次行氨甲环酸治疗的40例患者作为研究对象，通过分设不同组别，氨甲环酸组术前静脉应用氨甲环酸1 g，对比发现，对照组术中出血量为(640±215)ml，氨甲环酸组术中出血量为(570±191)ml，差异无统计学意义(P>0.05)[9]。相比单次给药，于静脉滴注氨甲环酸多次给药的效果，以及重复用药的最佳时间是否较好仍有待进一步探究；静脉滴注氨甲环酸是否能减少术后失血量，是否影响术中失血量，目前临床仍缺少前瞻性、多中心大样本研究。

2.2 口服用药

虽然目前关于髋关节置换术中氨甲环酸口服用药的研究相对较少，但有一项大样本数据显示，在髋关节置换术中，经对比15 mg/kg氨甲环酸静脉滴注和25 mg/kg氨甲环酸口服用药，口服用药的实施能显著降低患者术后输血率；两者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)[10]。另有研究表明，以53例行髋关节置换术的患者为研究对象，分设为对照组和氨甲环酸组，结果显示，相比对照组，氨甲环酸组术后失血量明显较少(P<0.05)；但两者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)[11]。由此可知，氨甲环酸口服用药是一种有效、安全的给药途径。但氨甲环酸口服用药的方式尚未普遍用于临床，且缺乏有关氨甲环酸口服的前瞻性大样本对照研究，临床需进一步研究口服用药的有效性和安全性。

2.3 局部用药

相比静脉给药，局部用药的实施能直接发挥止血作用，同时降低血液中药物浓度，有较高的安全性。氨甲环酸局部用药后，临时夹闭引流管便于维持关节腔内充足药物浓度，有助于减少术后出血量。张法尧等[12]研究中，以60例行全髋关节置换术的患者为研究对象，分设不同组别，结果显示，全髋关节置换术组(术中创口滞留应用氨甲环酸注射液)的瘀斑形成、创口渗血情况均明显低于对照组(术中滞留氯化钠注射液)(P<0.05)。目前，因临床缺乏全髋关节置换术中氨甲环酸局部用药的相关研究，局部用药是否优于静脉用药尚有待研究。

3 氨甲环酸用于髋关节置换术的安全性

虽然目前氨甲环酸已在临床上得到广泛应用，但对于该药的安全性仍存在一定的争议。其中，以氨甲环酸用药后是否增加肺栓塞、下肢深静脉血栓的发生最具争议性。研究指出，纤维蛋白溶解、抗凝血系统和人体内凝血及止血系统处于动态平衡状态，维持血液不断循环流动，而氨甲环酸属于抗纤溶药物，虽然能抑制纤溶亢进情况，但也会破坏上述动态平衡[13]。由此可知，氨甲环酸可增高肺栓塞及下肢深静脉血栓发生率。一项前瞻性随机对照研究表明，以254例行髋关节置换术的患者为研究对象，分设对照组(127例)与氨甲环酸组(127例)，对照组静脉滴注0.9%氯化钠注射液，氨甲环酸组静脉滴注1 g氨甲环酸，术后予以被选对象气压治疗、踝泵锻炼等物理抗凝，结果显示，术后1周，氨甲环酸组有18.9%患者出现深静脉血栓，对照组有9.4%患者出现深静脉血栓，差异有统计学意义(P<0.05)；但所有患者均未出现肺栓塞[14]。由此可知，对行髋关节置换术患者予以氨甲环酸静脉治疗，可增加患者术后深静脉血栓发生风险，但不会影响肺栓塞的发生。

氨甲环酸的半衰期约3 h，而术后12 h则是患者出现深静脉栓塞的高危时期，此时氨甲环酸的作用疗效已基本消失[15]。由此说明，氨甲环酸的应用不会增加患者术后静脉栓塞的发生风险，而且不会对术后抗凝药物的应用产生影响。一项关于13 262例髋关节置换术患者的大样本研究发现，术后1个月内，氨甲环酸应用与否对患者是否发生肺栓塞、静脉栓塞无显著影响(P>0.05)[16]。刘昊等[17]通过对髋关节置换术后对照组与氨甲环酸组患者D-二聚体的变化情况进行测定发现，氨甲环酸的应用不仅能降低肺栓塞、深静脉血栓的发生风险，还能减少疾病的发生。氨甲环酸是否是髋关节置换术后出现肺栓塞、静脉栓塞的独立危险因素，应用氨甲环酸是否影响胃肠道反应、伤口愈合和术后感染等，临床还需进一步研究更多前瞻性大样本，以明确上述问题。

在髋关节置换术中氨甲环酸的应用越来越多，虽然相关研究较多，但结论争议也较大，我们期待未来能有更多前瞻性的、随机分组的大样本研究。