清热祛湿化瘀法辅助治疗IVF-ET中宫腔积液的临床观察

李瑄， 卜亚丽， 叶敦敏

（广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510145）

体外受精—胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）等辅助生育技术（assisted reproductive technology，ART）不断发展，为不孕症患者带来福音。但众多因素影响着辅助生育技术的临床结局，移植周期中的宫腔积液（endometrial cavity fluid，ECF）可使宫腔子宫内膜的微环境产生改变，直接性地影响子宫内膜的胚胎容受性，进而降低辅助生育技术的妊娠率[1-6]。宫腔积液患者常常无明显自觉症状，部分患者可出现阴道分泌物增多、不孕等临床表现，超声检测发现宫腔内出现无回声区，宫腔内子宫内膜线分离即可诊断。IVF-ET过程中出现宫腔积液的处理方式不尽相同，如经阴道超声引导下抽吸术、宫腔灌洗、缩宫素肌注或口服益母草等，对伴有输卵管积水的，可行腹腔镜下输卵管切除术、腹腔镜下输卵管结扎+造口术、输卵管栓塞术。但宫腔积液易反复出现，不同处理、治疗宫腔积液的方法和方式，治疗效果均不甚满意，且其对IVF临床结局的影响有待证实。

祖国医学古籍中并没有“宫腔积液”的病名记载，朱丹溪提出：“痰为之物，随气升降，无处不至，凡有块者，多为痰也。”通过B超检查，视之可见的宫腔积液即属有形之痰。中医认为，在所有有形之邪中，瘀血是最常见、最基本的病因，王清任在《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》中就曾说过：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”因此，我们猜测，痰湿、血瘀是宫腔积液的病理基础，瘀滞是宫腔积液的病理实质。血瘀日久，可以化热，可蕴而化毒，致热毒、瘀毒内蕴。针对这一病机，本研究采用中医清热祛湿化瘀疗法辅助治疗IVF-ET中的宫腔积液，以期为IVF-ET中宫腔积液的治疗提供有效的处理方法。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组本研究病例均为2015年3月至2016年12月就诊于叶敦敏教授门诊，冻融胚胎移植周期中阴道B超诊断为宫腔积液的患者，共30例。采用随机数字表法以及随机数余数分组法，将患者随机分为中药联合抽吸治疗组（简称治疗组）和单纯抽吸对照组（简称对照组），每组各30例。

1.2诊断标准宫腔积液诊断标准参照《经阴道超声诊断学》（第2版，常才主编，2011年）：超声提示子宫腔内无回声区或低回声区即可诊断为宫腔积液。宫腔积液的量一般参考超声下监测的宫腔线分离最大前后径（anterior-posterior diameter，APD）值来评估[7]。

1.3纳入标准①年龄在22～42岁之间的不孕症患者，行IVF助孕，冻融胚胎移植周期中阴道B超诊断为宫腔积液者；②自愿接受并能够坚持治疗方案，以及能够配合相关检查者。

1.4排除标准①合并巧克力囊肿、子宫腺肌症者；②合并恶性肿瘤者；③合并肝、肾、心血管、脑血管及造血系统等严重疾病、精神病患者；④对治疗药物过敏者。

1.5治疗方法

1.5.1 治疗组 月经周期第10～12天或激素替代治疗的第10～12天，阴道B超发现宫腔积液，随即在阴道B超监视下行宫腔抽吸术，术后内服清热祛湿化瘀中药方至移植日停药，以期预防宫腔积液的再次形成及促进已形成的宫腔积液的吸收。清热祛湿化瘀中药方：毛冬青20 g、忍冬藤15 g、茯苓20 g、三七10 g、丹参15 g、五指毛桃20 g、香附10 g、火炭母20 g、浙贝母15 g、苍术10 g、甘草6 g、陈皮6 g。气虚者加黄芪，血热者加地榆，湿盛者加泽泻，临证加减不超过两味药。煎服方法：中药每天1剂，每剂煎煮2次，约3碗水（900 mL）煎至1碗（300 mL），早晚饭后半小时各温服1次。自宫腔积液抽吸术日开始服至移植日停药。1.5.2 对照组 月经周期第10～12天或激素替代治疗的第10～12天，阴道B超发现宫腔积液，随即在阴道B超监视下行宫腔抽吸术，术后不服用中药或其他药物。

1.6观察指标及方法（1）收集2组患者治疗前的宫腔积液量。（2）收集2组患者治疗后移植日宫腔积液消失的例数，计算治疗后宫腔积液的发生率和移植取消率（取消移植的周期数/总周期数）。（3）计算2组患者的临床妊娠率（移植后28 d阴道B超下见到孕囊的周期数/移植周期数）。

1.7统计方法采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。对于连续性定量资料，首先采用S-W正态性检验分析其是否服从正态分布，对于服从正态分布的资料，采用均数±标准差(±s)描述其分布，采用独立样本t检验比较组间差异；对于不服从正态分布的资料，采用Mann-WhitneyU检验比较组间差异；对于分类资料，采用频数和构成比描述数据分布，采用卡方检验比较组间差异。本研究所有检验均为双侧检验，结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较治疗组30例患者中，年龄最小26岁，最大40岁，平均（32.87±3.85）岁；病程1～6年，平均（3.47±1.59）年；孕次0～4次，平均（1.6±0.3）次；输卵管因素不孕19例，非输卵管因素不孕11例；治疗前宫腔积液量最少0.6 mm，最多3.7 mm，平均（2.55±0.87）mm。对照组30例患者中，年龄最小25岁，最大41岁，平均（31.63±3.93）岁；病程1～6年，平均（3.3±1.49）年；孕次0～4次，平均（1.6±0.4）次；输卵管因素不孕21例，非输卵管因素不孕9例；治疗前宫腔积液量最少0.7 mm，最多3.6 mm，平均（2.51±0.85）mm。2组患者的年龄、病程、孕次、不孕原因、治疗前宫腔积液量等方面资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.22组患者的宫腔积液疗效比较

2.2.1 2组患者治疗后宫腔积液发生率比较 表1结果显示：治疗后移植日阴道B超观察下，治疗组宫腔积液继续存在者6例，发生率为20.0%；对照组宫腔积液继续存在者14例，发生率为46.67%。治疗组宫腔积液发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.2 2组患者移植取消情况比较 表2结果显示：治疗后移植日阴道B超观察下，宫腔积液消失者进行胚胎移植，宫腔积液继续存在者取消本周期移植。治疗组移植取消率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗后宫腔积液发生率比较Table 1 Comparison of incidence of ECF in the two groups after treatment

表2 2组患者移植取消情况比较Table 2 Comparison of the embryo transfer cancellationrate in the two groups after treatment

2.2.3 2组患者治疗后妊娠情况比较 表3结果显示：治疗组共移植24例，临床妊娠（移植后28 d阴道B超下见到孕囊）17例；对照组共移植16例，临床妊娠13例。2组患者的妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明清热祛湿化瘀法在不影响IVF-ET临床妊娠率的前提下，能减少宫腔积液形成，促进已形成的宫腔积液吸收，从而降低冻融胚胎移植取消率。

表3 2组患者治疗后临床妊娠率比较Table 3 Comparison of the clinical pregnancy rate in the two groups after treatment

3 讨论

月经周期第10～12天或激素替代治疗的第10～12天，阴道B超发现宫腔积液，随即在阴道B超监视下行宫腔抽吸术，抽吸术后宫腔积液可再次形成，妨碍胚胎移植。故抽吸术后用药格外重要，需本着以减少宫腔积液形成、促进已形成宫腔积液吸收的目的辨证用药。

宫腔积液或因素体虚弱，或因产后亏损，以致产后水血胶结，或外感邪毒，或素有瘀积瘀阻，伤及冲任子宫，子宫藏泻失常，血不归经，以致“离经之血”瘀积，留结瘀滞于下腹而发病。血瘀日久，可以化热，可蕴而化毒，致热毒、瘀毒内蕴。“百病多由痰作祟”，宫腔积液根据B超诊断，视之可见的宫腔积液即属有形之痰，瘀血可与痰、湿等病邪相兼为病，日久还可致热毒、瘀毒内蕴。

针对上述宫腔积液的病机特点，本研究采用清热祛湿、活血化瘀法治疗，方中清热解毒药物如毛冬青、忍冬藤，不仅能有效地减轻生殖器官局部的炎症反应，还能促进肌肉收缩，促进局部炎性渗出液的吸收，减少宫腔积液形成的物质基础，从而减少宫腔积液的形成。活血药物如三七、丹参，具有通畅血脉、促进血行、消散瘀血之功效，能降低血管内毒素水平，稳定微血管内皮细胞，减少血管的渗出与内皮细胞的分泌，降低血管内皮细胞生长因子的表达，从而减少宫腔积液的形成。由于“津血同源”，瘀血阻滞可影响脏腑气化功能，使水液运行障碍，导致瘀血兼夹水湿之证，为此，本研究配伍祛湿药，如茯苓、火炭母等，既有助于瘀血消散，间接加强活血祛瘀药之功，又寓有引邪外出之义，引瘀血、水湿之邪从前阴而去，令瘀血化水而下，使邪有出路。同时方中还配伍化痰药，如苍术、香附等，以痰瘀同治。

本研究结果表明，清热祛湿化瘀疗法既对形成的宫腔积液具有消散作用，又对宫腔积液的再次形成具有预防作用，从而降低移植取消率，加速辅助生育技术的进程。在本研究范围内，清热化瘀法对临床妊娠率没有消极影响，至于是否具有积极影响，尚不能明确，后期可加大样本量进行观察。