一例交界性自主心律伴频发反复搏动的散点图及心电图特征

彭军 向晋涛

患儿,女性,4岁3个月。以“间断发热伴咳嗽5天,气喘2天”入院。患儿出生时在当地医院就诊发现心脏杂音,心脏超声提示先天性心脏病、完全型心内膜垫缺损、肺动脉高压。患儿于2岁7个月时于西安市儿童医院确认为完全型心内膜垫缺损(A型)、右室心肌致密不全、肺动脉高压,外科手术行完全性心内膜垫缺损矫治、三尖瓣成形术,手术顺利,术后恢复良好。手术之前,12导联常规心电图诊断为“左房心律,加速性房性逸搏心律”(图1)。此次入院后诊断为支气管肺炎,先天性心脏病术后,经住院对症处理,支气管肺炎痊愈出院。住院期间复查超声心动图,提示:完全性心内膜垫缺损矫治、三尖瓣成形术后;房、室间隔周围修补处未见明显残余分流;动脉导管未闭;二、三尖瓣少量返流;大血管水平左向右分流。24 h动态心电图检查,诊断为交界性自主节律伴频发反复搏动,该例24 h全程未见窦性P波,只发生2次房性早搏,并且能下传心室。其病例有24 h整体的心电特征,报道并分析如下。

图1 患儿术前12导联心电图

24 h动态心电图记录仪采用的是杭州百慧医疗设备有限公司生产的CT-083S记录仪,并采用最新软件进行动态心电图分析。散点图获取采用独特的散点图分析界面,对时间(t)-RR散点图可框取任意时间长度的散点并生成相应时段的Lorenz-RR散点图。在Lorenz-RR散点图中可进行散点的逆向心电图分析,可对散点团块进行长轴的斜率测量(度数和值)。上述方法可方便特征散点图形的获取和典型心电图片段的截取,并加以分析。

图2为记录的24 h t-RR散点图,RR间期呈双层分布,上层为主导节律(交界性自主节律)散点曲线,下层为交界性反复搏动形成的曲线,白天(图中长方形方框),其下层线段较整齐,夜间(右边)下层散点线段较粗,且呈波浪形,揭示了交界性反复搏动节律的昼夜差异。从t-RR散点图逆向心电图察看,全程Ⅱ导联可见倒置P波与QRS波随行,大部分位于其后,少数位于其前或与QRS波融合,频发反复搏动共发生QRS-P-QRS现象共7 513次(心搏总数92 442次)。图3中A图为白天(t-RR散点图中的方框部分)相应的Lorenz-RR散点图呈三分布,反复搏动节律点构成的散点集图形长轴斜率K1＝1.2438(71.3°);从图3A中逆向出的心电图(图4A)Ⅱ导联显示倒置P波均位于QRS波之后,发生QRS-P-QRS现象时,其RP间期长于未发生QRS-P-QRS现象的RP间期,反复搏动的QRS波后无倒置P波。夜间反复搏动节律点构成的散点集图形长轴斜率K2＝0.1340(7.7°)(图3中B图)。从图3B中逆向出的片断心电图(图4B)Ⅱ导联显示倒置P位于QRS波之后或与之融合。图5选自夜间(02:35:17)的一段心电图,其倒置的P波可位于QRS波之后、之前或与之融合,这主要是因为交界性节律点向心房传导发生有规律或无规律文氏阻滞之故;其次当RP间期达到一定程度即可发生反复搏动。图3中A、B两图中主导节律(位于45°线上)构成的棒球拍形的散点图图形基本相似。图3中C图

为24 h全程Lorenz-RR散点图,反复搏动节律构成的散点图呈“拐杖”形,位于主图两侧,呈对称分布。

图2 患儿24 h t-RR散点图

图3 不同时段的Lorenz-RR散点图

图4 不时状态时的片段心电图

考虑交界性心律引起的心房激动(P波)可落在心室激动(QRS波)之前,形成类似图1的图形。笔者在24 h动态心电图中,寻找到一段P-QRS连续出现的现象,此段心电图与图1基本相似,如图6。

图5 交界性自主节律及反复搏动发生的心电图及梯形解释

图6 从患儿术后24 h动态心电图选取的一段12导联心电图

讨论通过对本例24 h动态心电图动态而全面的分析,该例心律确认为交界性自主节律伴频发的反复搏动,此种现象少见。该例全程没发现窦性心律,可能与先天性心脏病(心内膜垫缺损)有关,系窦房结发育异常,造成无窦房结或心脏结构异常造成窦房结冲动传出受阻所致。房室结作为次级起搏点发挥作用,而其前向和逆向传导较好,造成双向激动;在恰当的时机,则能引发频发反复搏动。

该例24 h全程Lorenz-RR散点图呈三分布,且反复搏动散点集图形有昼夜差别,主要是由交界区自主节律的性质所决定。交界性心搏与其前一个心搏的时距是相等的[1],决定了类似的“等周期代偿现象”,故为三分布。白天交界性心律快慢变化较大,故反复搏动心律散点集长轴斜率较大;夜间由于交界性心律变化不大(最慢心律变化甚微),故其斜率较小,这样就形成了特有的“拐杖”样散点集图形。

从本例24 h节律中获取的术后12导联心电图(图6)与该例术前心电图对比发现,术前所谓的“左房心律”,可能就是交界性自主节律。说明只有用关联、动态、前后对比分析心电图的方法,才有可能作出比较正确的诊断。