超级医保局落地猜想

期盼多年之后，三保合一改革在2018年落地为国家医保局成立，多项权能前所未有地大集合。

国家医保局刚刚成立，2018年就在药品集采改革领域开启变革。随着央地医保局运行逐步稳定，医保基金长期可持续性、医保支付改革推进、医院管理变革，都将是业界持续关注的焦点话题。

2018年12月1日下午，武汉国家会议中心，第十二届中国医院院长年会“超级医保局”分论坛，来自政府、研究机构、医院的7位大咖从各自角度开讲。

金维刚：医保支付改革新趋向

“通过管理体制的整合，医保局为我们今后进一步完善医保制度打下坚实基础。它可以促进医保基金的合理使用和收资的平衡。这是目前医保面临的突出问题。”中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚指出。

而且，他还指出，“这项改革有利于充分发挥医保在整个医改中的基础性作用，而且做大做强新医保在整个医改中的地位和作用也会显著提升，拥有更加强大的影响力，在一定的条件下可以发挥引领作用和主导作用”。

在很长一段时间内，“医疗费用大幅度地增长超过医保基金的增长，医保基金不堪重负”。医保支付方式改革是下一步改革的重点。

谈到医保支付方式改革，金维刚指出其基础是“医保基金预算管理机制”，即按照“以收定支”的原则，执行落实基金预算，将医疗费用支付的增长幅度控制在基金收入增长范围以内，努力实现基金收支基本平衡。同时，支付方式改革还涉及谈判协商机制、风险共担机制两个机制。他还指出，支付改革还要关注“三个结合”，预算精确化与总额控制结合；门诊统筹与人头付费结合；住院、门诊大病与病种结合。

金维刚用数字展示当前医保支付改革的基本格局。目前，“95%以上的统筹地区开展了医疗保险付费总额控制”；“将近80%的统筹地区已开展了住院按病种付费”；“50%以上的统筹地区开展了门诊按人头付费”；“5%左右的统筹地区开展了按病种分值付费（点数法），其中包括淮安、中山、南昌等十多个地区”；“北京部分医院和沈阳、云南、深圳、三明、克拉玛依等少数地区探索按DRGs付费”。谈到下一步医保支付改革，金维刚指出一些总的趋向。

“按照国务院的工作部署和要求，推进有关按病组付费”，尤其是“按病组分值付费方式”，“很多地方的探索已经有十多年的历史，而且现在很多地方都在借鉴学习推广这个方式”，“目前来讲还是比较切实可行的方式”。

另外，“推行职工医保的门诊统筹”“促进个人账户支付改革”，也是一个大方向。

他还提到，医保支付标准需要制定。而且，因为医保支付标准要和整个药品价格形成机制要相适应，医保药品谈判也需要制度化和常态化。

邵蓉：创新药品采购与支付

2015年，药品审评审批改革，提出“全球新”理念，希望促进国内创新药品研发和上市。“我们必须在全球新的背景下营造一个全新的政策环境。而且，这个政策环境一定是个生态的环境，各个相关部委之间的政策一定是要协同的。”

中国药科大学国际医药商学院邵蓉教授重点关注创新药品医保支付的制度化，关注医保局未来改革动向。“对于新局，全社会都寄予厚望，期望新机构的成立能改善现有局面。”

目前，因为药品审评审批改革，创新药在国内上市速度正在加快，主要得益于“优先审评审批制度”和“药品上市许可人制度”。

目前，“很多的企业都寄希望自己的创新药能够进入医保支付”。她特别强调。2016年开始，原国家卫生计生委、人社部、国家医保局最近三年分别展开三次国家药品谈判，一批创新药定价，进入医保目录，医保报销开闸。而且，三次国家谈判通过专家遴选、谈判准入、降低价格，将一部分创新药纳入国家医保。

“目前的政策系统，从药品上市到创新药纳入医保，我们都认为是比较顺畅的”。不过，现在药品采购和进入医院临床应用存在部分问题，要关注微观层面，“进入医院和医生处方使用需要进一步调整”。

在药品采购上，“价格联动，影响积极性”；“量的执行存疑“；“单一货源可能造成短缺隐患”。进入医院临床应用，“医院用药目录调整周期长，单次调整品种少”；“药占比、医保等控费政策限制”；“医保基金收支平衡压力大”；“医疗机构进药积极性不高”。而且，在患者方面，“谈判品种获得感不高”。

邵蓉强调，政策体系要“解决基金浪费和利用率不高的问题”，让“基本医疗保险的功能性回归本位”，激励医院和医生“遵循指南和临床路径”，“减少医疗浪费”。

车峰远：医院的单病种和DRGs管理实践

“三医联动”改革提速，国家医保局将“进一步发挥医保在医改中的基础性作用”。而且，按照医保支付改革的时间表，“到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式”。

当下，“按病种收费改革全面铺开”，“DRGs管理覆盖正在推开”。临沂市人民医院副院长车峰远指出，这是医院未来面临的医改挑战，医院也在开始应对。

2017年以来，临沂市推动按病种收费改革。临沂市人民医院建立单病种管理推进工作组，成立工作办公室，组建专家团队，“形成推进单病种管理的合力，为制定临床路径、测算费用提供专业支持”。

“单病种管理不仅仅是收费模式的变化，更多的是医院运营管理理念和模式的转变，需要做大量基础性工作。”车峰远指出。医院还制定实施方案，开展以临床路径为基础的单病种费用管理。同时，医院还明确单病种院内管理流程，希望“建立以患者为中心的全流程管理，包括患者入院评估、住院治疗、出院结算报销等环节”。同时，医院还完善信息化、激励机制、质量控制等保障措施。

在推进单病种管理的同时，全国各地都在积极研究、应用和推广DRGs管理。车峰远指出，医保部门将其应用于医疗保险支付，卫生健康管理部门则将其应用于医疗服务绩效评价，医疗机构也将其应用于医院内部管理。

当前，临沂市卫生健康委成立临沂市DRGs质控中心,推进住院医疗服务绩效评价和重点专科评价，中心挂靠在市人民医院。同时，临沂市人民医院也在推动DRG实在医院内部管理应用，成立“DRGs工作领导小组”，加强病案首页管理，研发DRGs绩效评价平台。车峰远指出，医院利用DRGs管理开展“学科评价”，“主诊组绩效评价”，“加强费用管控”，“科室标准化评价”，“医院人力资源调配”。

沈晓速：医保新局下的医院经营

医疗保障局成立之后，终结医保多头管理之后，下一步对医院的经营管理必然产生影响。“医保局的成立，规范医疗行为，规范医保管理行为”。

盘锦市中心医院院长沈晓速指出，“医院管理的三大变革，取消药品加成解决以药养医，降低大型设备及检验费用，分级诊疗”。盘锦市中心医院药品取消15%的加成后，相当于药品收入减少4500多万元；政府补偿5%，提高医疗服务价格补偿90%，院本级承担5%。同时，医院响应医改决定，医院压缩检查收入500多万元。

“很多院长应该都在采取积极措施，完成医改任务，支持医保的顺利进行”。不过，“上述因素导致医院收入减少，医院怎么办？”沈晓速明确指出，“调整收入结构、降低成本是关键”。

面对这种情况，沈晓速指出，医院在经营上需要从四个方面进行应对。

第一，在总额预算情况下，医院“要严格住院条件”，“下转部分患者”。

第二，医院“科学规范收治病人，不浪费医保资金”。他特别指出，“内科系科室和外科系科室，“收治病人结构明显不合理”，“要调整”。

第三，“患者的需求，就是医院的需求”。“盘锦市医疗消费40亿～50亿元，而真正的医疗机构收入不足23亿元，很多患者的消费在民间、不正规诊所、非医疗机构”。为了应对压力，盘锦市中心医院“成立了生殖辅助中心、眩晕诊治中心、儿科眼病中心、个性化体检等”。

第四，精细化管理，全成本控制。沈晓速特别指出，习近平总书记2016年在“全国卫生与健康大会”上提出的“两个允许”其实指明了方向，“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平”；“允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力”。

詹积富：医保局的新局面

“医生进入医学院就学习过希伯克拉底宣言，本来清楚知道医疗的本质。但是因为一些原因，大量有限医疗资源被白白浪费，过错并不在管理者和医生。”福建省医疗保障局党组副书记、局长詹积富开门见山地指出。

从三明医改到福建医改，无不贯穿着一个主导思想，“政府要承担责任”。詹积富指出，三明2012年进行医保整合建立“医疗保障基金管理中心”；2016年，福建省医疗保障管理委员会建立，新农合、城居保和城镇职工整合管理。

未来的改革还要“大幅度挤压浪费的药品耗材，腾出空间提升医疗服务价格”，现在医疗服务价格管理职能转给了医疗保障局。而且，他也特别强调，大力治理药品和耗材价格，也能“解医院管理者之忧”。

他提到，国家医保局成立解决了碎片化的问题，卫生健康部门则定位于行业管理，“制定整个的规范标准”。下一步，医保局就要大幅度挤压药品水分，腾笼换鸟，提升服务价格。“当然，这样的改革还需要一个过程”。

另外，他还提到，“总额预付没有错”，但是总额预付有不同的操作方法。每家医院各分一块蛋糕的做法不对，应该是“钱随人走、以健康为中心的总额预付”，总额预付需要精细化管理。三明也想在县域建立竞争性的医疗集团，进行总额预付改革，但是农村地区暂时缺乏条件。上海可以划分为若干个健康维护组织，进行总额预算管理，鼓励相互竞争。

而且，他还指出城镇职工医疗保险经过一二十年的发展，其设计“必须与时俱进”。比如，“现在的费率对企业、单位负担太重”，需要变革；而且，“个人账户也需要重新设计”。另外，他强调，社保费征缴交由税务，由税务统一征收，就是从保险到保障的标志性举措。

程明：“超级医保局”改革的应对之道

“超级医保局”成立后，医疗事业发展趋势的转变会体现在三个方面。上海交通大学医学院附属新华医院副院长程明直接点出。

第一，医保局会“控总量，加强医疗监管”，未来势必还会“加强对药材使用、医疗质量的考核”。

第二，医保局会“谈价值，提升服务价格”。他特别提出，医院要“优化绩效薪酬分配”，“传统的收支结余或项目点数模式已经不再适用，回归医院的公益性定位，考核分配当向临床一线、疑难重症等倾斜”。

第三，医保局会注重“精细化，按病种付费”。他提出医院应用DRGs等工具，“将CMI等指标纳入绩效考核管理体系”，“加强单病种成本管理”，提升运营效率。

相对于国内其他地区，上海的医改先走一步，医院管理变革也会提早应对。因应各种变化，新华医院早在2015年就成立运营绩效部，随后建立精益管理考核体系，还在2018年推出医院绩效薪酬制度改革方案。

在谈到医院绩效管理的经验时，程明强调，面对改革压力，医院要“基于精益管理提升医疗质量和运营效率“。

而且，他进一步从四个角度详细阐述了医院应对策略。第一，“转变运营管理模式”，“由粗放式管理向精益管理转变”。第二，“建立精益管理体系”，从核心业务、医疗质量、运营效率、发展成长与团队协作五大构面综合考虑。第三，“加强绩效考核重点导向”，“加强单病种管理”，“突出医疗质量和运营效率的考核”。第四，“优化绩效薪酬分配结构”，重点“向高技术难度项目倾斜”，“体现技术价值”。

袁坚列：金华的病组点数法实践

金华2015年开始探索新的医保支付改革，金华市中心医院是最早一批参与的医院。医院院长袁坚列指出，改革以后，金华当前形成了“病组点数法”多元复合医保支付方式。

在总额预算下，金华地区的住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。

另外，金华医保支付还引入“点数法”，将病组、床日、项目等各种医疗服务价值以点数体现。年底则根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算。

在新的医保支付之下，医院管理也要有所调整。金华市中心医院院长袁坚列指出，医院也采取了一系列应对措施。第一，医院完善组织机构，成立以院长为组长的疾病诊断分组（DRGs）管理应用领导小组。第二，针对院内员工，医院进行侧重点不同的多层级培训。第三，深度参与改革，医院组织临床专家讨论，为疾病分组完善提供依据。第四，强化医保管理，医院“推行医保智能监管平台应用”，管控手段从以结报为主转变为以监管为主，对医疗服务全过程进行刚性监管。第五，医院加强病案首页质量管理，目标是希望“病案首页真实表达医疗质量”。第六，围绕支付改革，医院规范医疗行为，多措并举，提高医疗质量。第七，优化收入结构，医院严格管控药品、医用耗材，降低医疗成本。第八，依托“病组点数法”支付改革，医院建立“运行分析会”例会制度，全方位管控医疗成本。第九，医院将“病组点数”与医护人员的绩效考核相挂钩，激励医院业务良性运行。第十，医院探索将信息化临床路径建设成医院的全面质量管理工具。