腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流的疗效比较

汪 旭，尹树君，2，金琦智，2，马玉靖，2，董 科

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院外二科，四川 成都 610072；2.遵义医学院，贵州 遵义 563000)

腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)现今已被认为是治疗胆总管结石最主要的方法。LCBDE术后胆道处理的方法目前主要是胆总管行一期直接缝合或T管引流，这两种方法均有一定的疗效及优势，但到底选择哪一种方式还存在较大争议。本研究对四川省人民医院2017年1月至2018年1月收治的因胆总管结石行腹腔镜胆总管探查术的100例患者临床资料进行回顾性分析，探讨胆总管一期缝合的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2017年1月至2018年1月因胆囊结石合并单纯肝外胆管结石并行腹腔镜胆总管探查术的100例患者，均符合以下标准：①术前经影像学检查诊断为胆总管结石，伴或不伴胆囊结石；②胆总管直径大于8 mm；③两组患者既往均无上腹部手术史；④无心肺疾患或其他影响手术的疾病。根据手术方式不同，其中行T管引流40例(T管引流组)，行胆总管一期缝合60例(一期缝合组)，两组患者性别、年龄、胆总管直径、总胆红素水平等比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

1.2手术方法常规全身麻醉，气管插管，建立CO2气腹，压力设为15 mmHg，按照经典LC四孔法建立Trocar，暴露胆囊三角，用可吸收生物夹夹闭胆囊动脉，游离胆囊管与周围组织的粘连，并夹闭胆囊管，向右上方牵引胆囊方便以暴露胆总管。使用电凝勾纵行切开胆总管前壁少许组织，再用剪刀扩大切口至1.0～1.5 cm，根据结石大小可适当延长切口。使用胆道镜及取石网取净胆总管内结石，探查确定十二指肠乳头通畅。T管缝合组：根据胆总管直径灵活选择T管的大小，置入T管后用可吸收线间断缝合胆总管切口，确保T管固定稳妥且无胆汁渗漏。一期缝合组：4-0抗菌微乔缝合胆总管切开口，仔细检查创面有无胆汁渗漏。两组均放置血浆引流管均于温氏孔。

1.3观察指标观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、术后胆漏发生率及住院费用。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验。计数资料以百分率表示，比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。一期缝合组患者在手术时间、肛门排气时间、住院时间以及费用上均低于T管引流组(P< 0.05)。两组患者均有胆漏发生，对照组1例(2.5%)，观察组2例(3.3%)，差异无统计学意义(P> 0.05)，经过3-5天充分的血浆引流管引流后和oddis括约肌解禁治疗，均治愈。两组术中出血量差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况及术后情况比较

3 讨论

腹腔镜下胆总管探查术后安置T管引流，是传统的胆总管结石治疗方法。留置T管后不可避免的出现了消化液及电解质的丢失，可导致患者电解质紊乱、厌食、消化功能紊乱等，不利于患者术后恢复，也会提高胆道感染的风险[1]。而且患者出院后T管的护理、夹闭与开放、返院造影、拔管等相关问题以及长期带管带来的不适，极大影响患者的治疗效果，甚至严重者在窦道未形成时不慎拔出T管，会引起胆汁性腹膜炎而危机生命[2，3]。相关研究表明T管引流术后并发症的发生率高达15.3%，拔除T管时发生胆瘘的概率高达19%[4～6]。本研究中T管引流组只有1例发生胆瘘，发生率为2.5%，经4～5 d充分引流后消失，胆瘘发生率极低，当然其原因可能也与病例数较少、入组患者的选择及术者熟练的腹腔镜操作技术有关。

本研究显示，LCBDE术后一期缝合胆总管是安全可行的，有利于减少手术时间，减少患者术后恢复时间，降低了患者住院时间与住院费用，这与文献报道的结果一致[7～9]。虽然一期缝合有许多的优势，但是到目前为止并不能完全取代T管引流。我们的经验是：胆总管直径大于8 mm、术中胆道镜探查胆管结石已经取净、胆总管管壁未见明显炎性水肿、术中胆道镜探查Oddi括约肌功能正常，满足以上所有条件者可行一期缝合。多项研究[10，11]表明，在严格掌握适应证的情况下，一期缝合是安全可行的。同时，术中所有操作动作应该轻柔，缝合打结力度适中，缝完后以干纱布轻压切口证实无胆瘘，腹腔引流管应妥善放置并固定。

总之，LCBDE术后胆总管一期缝合是安全可行的，可以缩短手术时间和患者术后恢复时间，减少了患者住院时间与住院费用，减轻了患者的负担，提高了围手术期患者的生存质量。