影响肺结核并发呼吸衰竭患者预后的危险因素分析

曹晓琳

(四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610041)

肺结核是常见慢性传染病，可致多脏器损伤，是全球性重要公共卫生问题之一。据统计，全球每年新发肺结核患者约1040万，其中因疾病而死亡者约170万[1]。我国是全球居第二位的结核病高负担国家，近年来在结核病防治策略不断优化、推广之下，我国肺结核发病率显著下降，但防治形势仍严峻[2]。呼吸衰竭是常见呼吸系统疾病，由呼吸功能不全发展而来，病死率高。近年来，肺结核并发呼吸衰竭发生率呈逐年增高趋势，是肺结核患者主要死因。研究表明，肺结核并发呼吸衰竭患者死亡率显著高于肺结核未并发呼吸衰竭患者[3]。如何改善肺结核并发呼吸衰竭预后是临床长期致力解决的难题，而相关影响因素至今仍不清晰。本研究回顾性分析113例肺结核并发呼吸衰竭患者临床资料，分析影响患者死亡的危险因素，以期为改善患者预后提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年2月至2017年3月我院肺结核并发呼吸衰竭患者113例。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合《结核病分类WS 196-2017》[4]中有关肺结核诊断标准；③并发呼吸衰竭，需行机械通气治疗；④临床资料完整。排除标准：①合并肺癌等恶性肿瘤者；②入住重症监护病房(ICU)24 h内死亡或转院(出院)者；③伴HIV感染者。

1.2方法收集患者临床资料，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、合并疾病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压、糖尿病等]、器官损害情况、登记分类、耐药试验结果、是否发生院内获得性肺炎(HAP)、机械通气时间、入ICU时急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE II)、入ICU时实验室检查[血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血乳酸]及血气分析[pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)]。将入组患者根据临床转归分为死亡组和存活组，对两组临床资料进行统计分析。

1.3统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用卡方检验；计量资料比较采用t检验；多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况113例患者，男77例(68.14%)，女36例(31.86%)，年龄18～86[(56.42±16.58)岁]。其中63例(55.75%)死亡，50例(44.25%)生存。

2.2死亡组与存活组临床资料比较死亡组较生存组器官损害数目≥3个比例、多耐药结核菌比例、HAP比例、机械通气时间、入ICU时APACHE II评分、血乳酸明显增高，入ICU时Hb、血清ALB及机械通气24 h时pH明显降低(P<0.05)。两组性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 死亡组与存活组临床资料比较

2.3肺结核合并呼吸衰竭患者预后影响因素分析

多因素Logistic回归分析显示，器官损害数目≥3个、多耐药结核菌、HAP、机械通气时间延长、入ICU时APACHE II评分、血清ALB、血乳酸均是肺结核合并呼吸衰竭患者死亡的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 肺结核合并呼吸衰竭患者预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

呼吸衰竭是导致肺结核患者死亡的重要原因。报道显示，肺结核并发呼吸衰竭患者即便转入ICU救治，其死亡率仍高达53%～83%[5，6]。本研究中，113例患者，死亡63例，死亡率达55.75%，与相关报道接近，提示肺结核并发呼吸衰竭患者死亡率较高，临床应加强干预。分析影响肺结核并发呼吸衰竭患者死亡的危险因素，可为临床防治提供指导，对改善患者预后有重要意义。

王孝微等[7]报道显示，机械通气时间延长、多耐药、多肺叶受累、发生HAP是肺结核并发呼吸衰竭患者死亡的影响因素。刘秋月等[8]研究表明，入ICU时APACHE II评分、血乳酸、血清CRP是影响肺结核并发呼吸衰竭患者预后的危险因素。本研究显示，器官损害数目≥3个、多耐药结核菌、多肺叶受累、HAP、机械通气时间及入ICU时APACHE II评分、血清ALB、乳酸、CRP均是肺结核合并呼吸衰竭患者死亡的危险因素，与上述报道基本一致。

研究表明，多器官功能障碍综合征与机械通气患者死亡率密切关联[9]。本研究显示，死亡组器官损害数目≥3个比例明显高于生存组，与既往报道类似。器官损害数目越多，患者越易出现多器官功能衰竭，预后往往更差，器官损害数目是影响肺结核并发呼吸衰竭患者预后的危险因素。有研究显示，与非多重耐药结核杆菌患者相比，多重耐药结核杆菌患者死亡率显著增高[10]。多耐药结核菌患者由于抗结核治疗效果差，无法控制结核分枝杆菌繁殖，致使病程迁延，且长期抗结核治疗产生的不良刺激，增加机体消耗，损害脏器功能，从而增加死亡风险[11]。故多耐药结核菌感染是肺结核并发呼吸衰竭患者预后的危险因素。研究表明，HAP是机械通气患者死亡率增高的重要原因[12]。本研究显示，死亡组HAP发生率显著高于生存组。发生HAP的患者影像学表现上多为肺叶受累者，炎症往往受掩盖，且由于缺乏典型症状，诊治出现延误，发现时多已错失最佳治疗时机，治疗难度更大，死亡风险因而增高。APACHE II评分是目前被广泛应用于ICU重症患者病情评估的重要工具，能够很好地反映患者病情严重程度。有报道指出，重症肺炎存活患者随着病程延长，APACHE II评分呈逐渐降低趋势[13]。本研究中，死亡组APACHE II评分显著高于生存组，提示APACHE II评分可用于预测肺结核并发呼吸衰竭患者的预后。本研究显示，死亡组机械通气时间显著高于生存组，提示机械通气时间延长并不会提高抢救成功率，反而成为患者死亡的危险因素。机械通气时间延长，难免会增加气胸、呼吸机相关性肺炎等并发症发生率，造成脱机困难，影响预后。肺结核属于慢性消耗性疾病，患者常伴随不同程度的营养缺乏，导致蛋白质分解增多，呼吸肌功能减弱，易致通气障碍；此外，营养不良可致免疫低下，易并发其他感染，不利于预后。血清ALB是评价患者营养状况的可靠指标。本研究中，血清ALB在死亡组显著降低，是患者死亡的危险因素，提示临床应加强对肺结核患者营养状况干预。血乳酸是一种葡萄糖无氧代谢的重要产物，其水平能够反映机体氧代谢状况。本研究显示，死亡组入ICU时血乳酸水平明显高于生存组，提示通过监测血乳酸水平有助于预测患者预后，与朱宝华等[14]报道类似。

综上所述，肺结核并发呼吸衰竭患者病死率较高，器官损害数目、多耐药结核菌、HAP、机械通气时间及入ICU时APACHE II评分、血清ALB、乳酸水平均是影响预后的危险因素，临床应根据这些因素优化防治策略，以改善患者预后。