惊厥性癫痫持续状态的临床特征及其预后影响因素分析

何 琴，孙红斌，2

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经内科，四川 成都 610072)

癫痫持续状态(status epilepticus，SE)是神经科常见的急危重症之一，可导致严重的后果，具有较高致残率及死亡率[1]。临床上将SE分为惊厥性SE(CSE)和非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)，其中CSE最为常见[2]。Chin等的研究发现1岁以下婴儿和60岁以上老人中SE发病率最高[3]。由于抽样方法、定义、人口学资料、随访期等不同，既往报道的SE死亡率为3%～42%[2，4～6]。多项研究认为与SE死亡有关的因素包括老年、急性症状性病因、较长持续时间[4，7]；而性别、癫痫病史、RSE、发作类型、发作后意识水平、发作控制时间等在评估CSE预后的价值中存在争议[8]。目前关于合并症、并发症与CSE预后之间相关性的研究相对缺乏[9，10]。本研究旨在回顾性分析影响CSE预后的相关因素，为其临床治疗及结局预测提供参考。

1 对象与方法

1.1一般资料2010年1月至2017年5月在四川省人民医院癫痫中心住院的202例CSE患者，纳入标准：①符合诊断标准：CSE定义为连续的惊厥发作超过5分钟或2次以上的发作，发作间期知觉水平未恢复到基线[11]；②在诊断过程中均完成视频脑电图或EEG、头颅CT和/或MRI；③病历资料记载完整；④经四川省人民医院道德伦理委员会审核批准。排除标准：①非惊厥性癫痫持续状态；②局灶性癫痫持续状态不伴知觉障碍和强直阵挛发作；③假性发作、类似癫痫发作的脑血管病、晕厥、非癫痫性严重遗忘和精神异常等。

1.2研究方法回顾性收集发病年龄、性别、癫痫史、病因、诱发因素、发作后意识水平、发作持续时间、延迟治疗时间、入院时合并症、院内并发症、入院时癫痫持续状态严重程度评分量表(STESS)评分等变量。

1.3评价标准①RSE是指接受了1线和2线抗癫痫药物治疗后发作未停止，仍需全身麻醉的患者[12]。②延迟治疗定义为惊厥发作超过10分钟后开始治疗[13]。③病因分为隐源性、急性症状性、远期症状性和进行性脑病[14]。④预后判定：主要指标为院内死亡(短期死亡)，次要指标为功能结局。使用改良Rankin量表(mRS)评估患者出院时及入院前神经功能状态，其常用于评价神经系统急症患者，是衡量其功能状态的工具[15，16]。根据出院时与入院前mRS评分的差值分组，差值=0为恢复到基线组，差值≠0为功能恶化组。此外，采用STESS评分评估入院时CSE患者的死亡风险[17]。

1.4统计学方法应用SPSS 22.0 统计软件包进行数据分析。用中位数和四分位数间距[M (P25，P75)]表达呈偏态分布的计量资料，计数资料以相对数构成比(%)或率(%)表示。采用多元Logistic回归评估死亡及功能恶化的危险因素(因变量分别为存活/死亡，恢复到基线/功能恶化)。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1人口学资料及临床特征男122例(60.4%)，女80例(39.6%)；发病年龄1～90岁，中位数38岁(IQR 11～66.3)；病因以急性症状性为主(54.0%)，其次为远期症状性(26.2%)；71例(35.1%)存在诱发因素，主要为上呼吸道感染及发热(18.2%)；88例(44%)有癫痫病史；61例(30.1%)需要机械通气，住院天数中位数8天(IQR 4～14)；发作持续时间中位数10分钟(IQR 5～35)，其中27.7%发作持续>30分钟；延迟治疗时间中位数为2小时(IQR 0.5～4)。

150例(74.3%)有合并症，主要为呼吸道疾病91例(45%)，包括肺炎44例，慢性阻塞性肺病9例，支气管炎33例，肺炎伴呼吸衰竭5例；119例(59%)有并发症，主要为电解质紊乱59例(29.2%)，肺炎35例(17.3%)。住院期间共死亡32例(15.8%)。入院时mRS中位数为2分(IQR 2～3)，出院时为3分(IQR 2～4)，65.3%患者出院时恢复到基线。RSE 18例(9%)，死亡11例(61.1%)。

2.2影响CSE短期死亡的多因素分析多元Logistic回归分析提示，发作后昏迷、RSE、机械通气、并发肺炎、并发呼吸衰竭、并发消化道出血是CSE短期死亡的独立危险及预测因素。而急性症状性和远期症状性病因与CSE短期死亡率呈负相关(P< 0.05)，见表1。

2.3影响CSE功能结局的多因素分析多元Logistic回归分析显示，发作后昏迷、并发肺炎、呼吸衰竭、代谢性酸中毒是CSE功能恶化的独立危险及预测因素(P< 0.05)。癫痫病史与CSE功能恶化呈负相关(P< 0.05)，见表2。

表1 影响CSE短期死亡的多因素分析

表2 影响CSE功能结局的多因素分析

3 讨论

SE是一种常见且严重的神经系统危重症[7]。确定预后不良的预测因素对于改善预后、指导治疗具有重要意义。国内外对CSE结局预测的研究相对较多，但研究结论各异。多数研究评估预后的指标为住院死亡或出院30天死亡。本研究对住院死亡及功能结局进行了评估，且功能结局根据出院时与入院前基线功能状态的差值评定，较为准确的评估CSE预后。

研究表明SE的发病率存在性别差异，男性为62.3%[18]，女性为57.6%[19]。本研究中，男性占60.4%，与其他研究报道58.7%～65.7%相似[2，5，8]，表明男性在CSE中的比例较高。多数研究认为SE病因以急性症状性为主[6，7，8，20]，本组中急性症状性病因占54.0%。Komur等[21]认为远期症状性病因为主，Shatirishvili等[13]报道CSE患者中隐源性病因最常见。Vilella等报道在欧美国家，急性症状性病因以脑血管病为主[2，20]，颅内感染发生率仅4%～19%，而发展中国家以颅内感染为主[4，6，13]。研究发现颅内感染是急性症状性CSE最常见的病因，约占63.3%，这与国内报道一致[6]。差异可能源于在资源贫乏的地区经济卫生条件较差，颅内感染(特别是脑炎和结核性脑膜炎)的发病率较高[3]。因此，积极预防感染是预防CSE的重要因素。研究发现肺炎是常见的院内并发症(17.3%)，次于电解质紊乱(29.2%)，有研究报道感染是SE后较常见的并发症，尤其是呼吸道感染。CSE患者非感染性并发症发生率的报道较少。Belluzzo等[9]报道非感染性并发症发生率约34%，本研究中占37.1%，其中电解质紊乱最多见。我们发现多数患者出院时恢复到基线功能状态，仍有35%出现功能恶化，稍高于既往报道的10%～20%[22]，差异可能由于研究的预后判定指标不同，以及队列中基线功能状态较好的比例相对较高。目前关于CSE死亡率的报道较多(3%～44%)[2，4，9]，本研究中死亡率15.8%，差异可能是由于人口学资料、研究设计、研究终点、随访时间等不同所致。

CSE可造成严重脑损伤，惊厥持续越长，越易导致不可逆性脑损伤，发作越难控制，死亡风险越大，对死亡的预测和及时治疗可在一定程度上降低死亡率。多数研究表明病因是SE预后的重要决定因素，且急性症状性病因与较高死亡率相关[20，23]。也有研究认为隐源性病因是影响预后的重要因素[23]。本研究发现远期症状性病因与较低死亡率有关，可能是由于远期症状性病因多为陈旧性病灶。Sutter等的研究表明昏迷、RSE是影响SE预后的因素[10，23]。多因素分析显示发作后昏迷是CSE患者短期死亡的独立预测因素，昏迷是脑功能衰竭表现之一，提示病情危重，容易继发各种并发症，导致呼吸、循环衰竭甚至死亡。既往研究认为RSE是死亡的危险预测因素[7，8]，我们同样发现RSE与较高死亡率相关。可能是由于长时间的惊厥发作导致神经元不可逆损害，继之可能出现电解质紊乱、心律失常、心脏骤停、呼吸衰竭等并发症，诱发多器官功能衰竭，死亡风险增加。我们分析发现机械通气是死亡的独立预测因素，其他研究也发现需要机械通气，尤其长时间的通气，是死亡的重要危险因素[1，8]。Shatirishvili等[13]的研究未发现两者有关联。Tiamkao等[4，5，20]的研究发现住院期间并发症与较高死亡率相关，如肺炎呼吸衰竭、酸中毒、败血症、休克、代谢紊乱。本研究发现院内并发肺炎、呼吸衰竭、消化道出血是CSE短期死亡的独立危险因素。院内并发肺炎可加重基础疾病，易发生急性呼吸窘迫综合征，病死率高。呼吸衰竭易导致各脏器功能损害，如肺性脑病、急性肾衰竭等，严重时出现呼吸骤停。并发症可能是多种因素作用的结果，如CSE发作时可致多系统损伤，AEDs治疗可能导致并发症，或感染未能及时有效处理也可能继发其他并发症[9]。

虽然CSE是常见的神经系统危重病，常遗留不同程度的运动残疾及认知功能障碍，但关于其功能结局的研究相对较少。我们的研究发现，发作后昏迷与功能恶化呈正相关。多项研究表明昏迷是影响SE预后不良的因素[12，20]。昏迷反映了脑皮质功能发生严重障碍，长期处于昏迷状态的患者可因机体消耗、低蛋白血症导致呼吸肌疲劳，营养不良性脑水肿造成颅内压增高，脑功能恢复受限。据报道院内并发症(如感染、呼吸衰竭等)与SE预后不良有关[24]。研究发现院内并发肺炎、呼吸衰竭、代谢性酸中毒与功能恶化有关。意识障碍或卧床患者易继发肺部感染，感染可引起全身和局部炎症，导致持续惊厥发作，后者与较差功能状态有关。酸中毒可引起严重的代谢障碍，进而影响功能结局。我们的研究表明有癫痫病史的患者与功能恶化呈负相关，Vilella等的研究同样发现有癫痫病史的患者预后较好，没有癫痫病史者预后较差[20，23]。没有癫痫病史的患者可能与更严重的脑损伤有关，如急性脑血管意外、颅内感染，容易出现功能残疾。本研究中约7.9%患者在未经医生建议下自行停药或减量，是导致CSE的重要诱因。癫痫患者AEDs治疗依从性差是一个潜在的可预防的原因，这提示临床工作中高质量癫痫护理的重要性，如方便的疾病咨询、健康和心理支持，以提高癫痫患者长期治疗的依从性。

综上，CSE死亡率及致残率较高，发作后昏迷、并发症与CSE功能恶化有关；发作后昏迷、机械通气、并发症及RSE与短期死亡率有关；远期症状性病因、癫痫病史与预后较好有关。因此及早识别并预防并发症，加强院前干预，对改善预后有重要意义。未来我们希望建立一个大规模的多中心SE临床数据库，进一步分析影响SE生活质量及预后等的危险因素，为预防和控制SE提供更有效的依据。