不同内固定方式治疗老年股骨转子间骨折患者效果研究

聂 飞，李 伟

(成都市第六人民医院骨科，四川 成都 610051)

股骨转子间骨折属于关节囊外骨折，是老年人常见骨科疾病，跌倒、撞击、坠落等均可造成股骨转子间骨折。随着我国老龄化进程加快，股骨转子间骨折发生率呈上升趋势，其中老年女性发生股骨转子间骨折的概率约为老年男性3倍[1，2]。以骨牵引为主的保守治疗虽具有一定疗效，但患者需长期卧床，可能引发肌肉萎缩、肺炎、褥疮、深静脉血栓等多种并发症，不仅对患者生活质量造成严重影响，还可显著增加老年患者致残、致死风险。因此对无手术禁忌证的老年股骨转子间骨折患者尽早开展积极手术治疗受到越来越多的肯定[3]。内固定术是股骨转子间骨折重要治疗方法，可以稳定骨折端，提供持久生物学支撑，其中股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和股骨近端锁定钢板(PFLP)为目前常用固定系统，二者治疗股骨转子间骨折的优劣尚存在一定争议。本研究选取我院138例老年股骨转子间骨折患者，分别采用PFNA与PFLP内固定治疗，探讨其对老年股骨转子间骨折患者围术期指标、骨折愈合时间、Harris评分及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年1月至2016年12月我院138例老年股骨转子间骨折患者。纳入标准：①股骨转子间骨折诊断参考《外科学(第8版)》股骨近端骨折章节[4]；②在我院接受PFNA或PFLP内固定治疗；③年龄≥60岁；④患者或其家属均了解本研究，签署知情同意书。排除标准：①其他因素造成的病理性骨折；②合并其他部位骨折；③开放性股骨转子间骨折；④骨折前已存在膝关节功能受限。按随机数表法分为PFNA组与PFLP组各69例。PFNA组男18例，女51例，年龄63～81岁[(72.43±8.66)岁]；骨折AO分型：A1型16例，A2型45例，A3型8例；致伤原因：交通事故伤23例，摔倒跌伤46例；基础疾病：高血压29例，糖尿病11例，冠心病6例，脑血管疾病3例。PFLP组男21例，女48例，年龄61～82岁[(71.78±8.72)岁]；骨折AO分型：A1型19例，A2型44例，A3型6例；致伤原因：交通事故伤20例，摔倒跌伤49例；基础疾病：高血压25例，糖尿病13例，冠心病8例，脑血管疾病1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2手术方法PFNA组采用PFNA内固定治疗，PFLP组采用PFLP内固定治疗。①PFNA内固定术：患者取仰卧位，硬膜外麻醉成功后，行牵引、内收、内旋等手法，在辅助C型臂X射线透视下确认骨折复位。常规消毒铺巾，于大粗隆顶点上方取5 cm左右切口，逐层分离皮肤、阔筋膜、臀中肌，在大粗隆顶点插入导针。C型臂X射线透视确认导致位置后，沿导针扩大髓腔，置入PFNA主钉，注意力度适中。在C型臂X射线透视下调整PFNA主钉深度，安装瞄准系统。在瞄准系统引导下，于股骨颈内置入导针，沿导针打入适宜长度螺旋刀片，安装远端锁钉和尾帽。C型臂X射线透视确认内固定无误后，冲洗切口，放置引流管，逐层闭合切口。②PFLP内固定术：患者取仰卧位，硬膜外麻醉成功后，行牵引、内收、内旋等手法，在辅助C型臂X射线透视下确认骨折复位。常规消毒铺巾，于大粗隆上取10 cm左右纵行切口，逐层分离皮肤、阔筋膜、股外侧肌，清除骨折断端血块与软组织，将骨折断端复位，用克氏针临时固定。选择适宜股骨近端锁定钢板，在C型臂X射线透视下，置于大粗隆顶点远端1 cm处，置入3枚螺钉呈品字形固定，再用皮质骨螺钉固定股骨干皮质。C型臂X射线透视确认固定无误后，冲洗切口，放置引流管，逐层闭合切口。

1.3观察指标比较两组围术期指标，记录骨折愈合时间，评估术后6个月Harris评分与Barthel指数，统计术后并发症发生率。①围术期指标：记录手术时间、术中出血量、隐性失血量、X射线透视时间、切口长度、住院时间。②骨折愈合时间：以复查时X射线片证实骨折愈合，可完全负重行走为标准。③Harris评分：采用Harris评分评估患者术后6个月髋关节功能，包括疼痛、功能、畸形、活动范围等4个方面，计0～100分，评分越高髋关节功能越好。④Barthel指数：采用Barthel指数评估患者术后6个月生活质量，共10个项目，计0～100分，评分越高生活质量越高。⑤并发症：统计术后伤口感染、下肢静脉血栓、髋关节内翻、股骨干骨折、内固定失效等并发症发生率。

1.4统计学方法选用统计学软件SPSS 19.0进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组围术期指标比较PFNA组手术时间、术中出血量、隐性失血量、切口长度、住院时间低于PFLP组，X射线透视时间长于PFLP组(P< 0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组康复指标比较PFNA组骨折愈合时间短于PFLP组，术后6个月Harris评分、Barthel指数高于PFLP组(P< 0.05)。见表2。

表2 两组康复指标比较

2.3两组术后并发症比较PFNA组术后并发症总发生率低于PFLP组(χ2=4.089，P< 0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

股骨转子间位于股骨干与股骨颈的交界处，在大转子与小转子之间，是承受剪式应力最大的部位。老年人由于骨质疏松、生理机能衰退等，在受到直接或间接暴力时，易发生股骨转子间骨折。早期内固定治疗可以实现良好复位，大大降低老年患者死亡与残疾风险。内固定治疗可分为髓外固定与髓内固定两大系统，前者为股骨转子间骨折传统治疗方法，以动力髋螺钉、PFLP等为代表。PFLP也是一种钉板系统，具有动力与静力加压作用，可提供强大抗旋转稳定性，与传统解剖钢板相比，带有螺纹锁定孔与螺钉，可实现更强生物学固定，保证复位要求[5，6]。以PFNA为代表的髓内固定系统是股骨转子间骨折治疗是的研究热点，PFNA由股骨近端加锁髓内钉发展而来，置于髓腔内，靠近负重力线，力臂缩短，稳定性强，不易折断，具有一定生物力学优势[7，8]。

本研究显示，PFNA组手术时间显著短于PFLP组，提示PFNA内固定术操作较简单，可按标准化流程操作，术者掌握其重点与难点后，可流畅完成手术操作。PFNA组术中出血量、切口长度显著低于PFLP组，主要由于PFNA内固定术均可在导针与瞄准系统下完成，无需较大切口，属于微创治疗，术中出血量较少，对老年患者机体负担较轻，隐性失血量主要是由组织外渗血及溶血引起，受术式影响，本研究中PFNA组隐性失血量显著短于PFLP组，表明PFNA可减少患者术后出血量，利于恢复。PFNA组X射线透视时间显著长于PFLP组，提示PFLP内固定术可以减少X射线透视时间。PFNA内固定术基本为半闭合操作，需反复使用X射线透视，保证正确复位，而PFLP内固定术可在直视下完成，只有在置钉时才需要X射线透视观察置钉深度，可以减少X射线透视对患者及术者的辐射影响。本研究显示，PFNA组骨折愈合时间显著短于PFLP组，术后6个月Harris评分、Barthel指数显著高于PFLP组，证实PFNA内固定术在老年股骨转子间骨折患者术后康复方面具有一定优势。PFNA髓内钉靠近重心，可承受股骨近端大部分压力，相对减轻骨折端负荷，有利于骨折愈合，加之患者术后早期可下地进行康复锻炼，对患者术后髋关节功能恢复具有重要意义。另外PFNA内固定术无需清理骨折断端血块与软组织，不会对骨折断端血液运行造成明显影响，有利于保护骨折断端微生物环境，避免骨折延迟愈合[9，10]。术后切口感染是股骨转子间骨折严重并发症，伤口暴露时间、手术室环境、术后换药操作、术前基础疾病等均为其常见危险因素[11]。本研究中仅PFLP组出现1例切口感染，可能与PFLP内固定术切口较大，暴露时间长等有关。下肢静脉血栓是骨折术后常见并发症，主要由于内固定治疗对下肢血管壁造成不同程度损伤，加之长时间卧床，血流滞缓，易于血栓形成[12]。髋关节内翻属于股骨转子间骨折术后畸形愈合，部分老年患者骨质疏松严重，内固定效果不佳，一旦进行强度过高的康复训练，即可造成髋关节内翻[13]。内固定失败也是股骨转子间骨折术后常见并发症，与置入物不恰当、复位不良、血管神经损伤、术后不当锻炼等相关[14]。本研究显示，PFNA组术后并发症总发生率显著低于PFLP组，提示PFNA相较于PFLP可更好预防术后并发症，具有较高安全性。

综上，PFNA与PFLP内固定术均为老年股骨转子间骨折有效治疗方案，其中PFNA在围术期指标、骨折愈合时间、Harris评分、并发症等方面具有一定优势。