标准通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效观察

刘津念，郑 剑，殷永健，盛 夏，陈 天

(重庆市巴南区第二人民医院泌尿外科，重庆 400054)

近年来随我国居民饮食及生活习惯改变，泌尿系统结石发生率不断上升，上尿路结石发生率也不断增加，成为泌尿外科医师关注的焦点[1]。经皮肾镜取石术(PCNL)为临床治疗上尿路结石的常规手段，具有微创、安全、有效等优点[2]，其中标准通道在F24～F26，标准PCNL(SPCNL)术可满足较大通道取石通道，但操作时通道较粗，肾实质撕裂及扩张时损伤血管的概率增加，术后高选择性肾动脉介入栓塞率高[3]。输尿管软镜钬激光碎石术(FURL)利用输尿管软镜可弯曲的特性，可逆行进入肾盂及肾内各盏，继而有效解决结石回流至肾脏而输尿管硬镜无法继续碎石的问题，避免经皮肾通道时发生肾损伤出血的风险[4]。本研究分析SPCNL联合FURL术治疗上尿路结石对结石清除率、肾功能及血液动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年1月至2018年6月我院收治的上尿路结石患者108例，纳入标准：①符合SPCNL手术适应证的上尿路结石患者，其病历资料中均有泌尿系B超、腹部平片(KUB)或/和静脉肾盂造影(IVU)、腹部CT检查；②均需手术建立经皮肾通道取石碎石；③签署我院伦理委员会出具的知情同意书。排除标准：①各种出血性疾病或合并肾肿瘤等严重影响肾功能疾病者；②合并不耐受手术的心、肺、脑血管相关疾病或全身性严重感染、凝血功能障碍者；③高血压或糖尿病未控制到达手术指征者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各54例，观察组男31例，女23例；年龄29～63岁[(45.19±4.63)岁]；结石直径1.5～6.0 cm[(3.86±0.41)cm]；结石部位：左肾结石17例，右肾结石16例，肾盏多发结石14例，其他7例，对照组男29例，女25例；年龄28～64岁[(45.15±4.67)岁]；结石直径1.6～6.1 cm[(3.83±0.45)cm]；结石部位：左肾结石16例，右肾结石16例，肾盏多发结石15例，其他7例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，有可比性。

1.2方法术前均完善血常规、尿常规、生化检查、肝肾功能及影像学检查，充分了解结石位置、大小、形状、数目及肾盂肾盏形态等，对于尿路感染者予以尿培养检查及药敏试验并采用敏感抗生素控制感染。对照组采用SPCNL术：术前20 min肌肉注射苯巴比妥钠100 mg、阿托品0.5 mg，全麻后，输注灌流液(8～10 ml/kg乳酸林格液及拉氧头孢2.0 g+0.9%氯化钠溶液100 ml)，经尿道逆行置5F输尿管导管，与导尿管固定，改为俯卧位后腹部稍垫起，B超引导下以18 g穿刺针穿刺，取腋后线至肩胛下角线，11肋间隙或12肋下穿刺点，当术中未见肾积水时由输尿管注入生理盐水造肾盂充盈积水；尿液放出后放置安全造瘘导丝，以筋膜扩张器沿导丝自8F逐级扩张至24F金属短鞘，建立标准操作通道，以F20.8 WOLF肾镜经第四代EMS气压弹道联合超声吸附碎石清石系统进行碎石、清石，结束后采用操作镜检查及常规B超复查，无明显结石残留后拔除术前放置的输尿管导管，留置5～7F双J支架管与20F硅胶肾造瘘管，术后3～4周复查视具体情况拔除双J支架管。观察组在SPCNL基础上联合FURL术，在采用与对照组同样方法建立标准操作通道后，将超滑导丝置入输尿管，沿导丝置入Cook F12/14输尿管扩张鞘，拔除超滑导丝，留置外鞘，置入F9.8输尿管软镜，进入肾盂或肾盏并找到结石后于工作通道插入200 μm激光光纤，连接钬激光碎石机，功率在0.8～1.0 J，以激光光纤头抵住结石，采用连续脉冲法将结石粉碎至3 mm以下，较大者以套石网篮取出，术后常规应用抗生素预防感染，术后留置尿管依据尿色在术后2d拔除，常规留置输尿管DJ管2～3周后复查KUB明确DJ管位置及碎石效果，于局麻下经尿道膀胱拔除DJ管。

1.3观察指标①手术一般情况，包括手术时间、术后血红蛋白下降值、肾造瘘管留置时间、术后住院时间、住院费用，同时于术后3个月复查KUB或腹部CT评估碎石效果，无残留结石或残留结石直径在3 mm以下，无临床症状者记为碎石清除成功，若残留结石直径≥3 mm则记为临床意义的结石残留；②术前、术后3个月肾功能，采用速率法测定尿素，正常范围3.2～7.1 μmol/L，应用Taffe法测定血肌酐，正常范围：男62～115 μmol/L，女53～97 μmol/L，采用美国Heckman公司提供的IMMAGE免疫化学分析仪以放射免疫法检测β2-MG水平，β2-MG正常范围：2.14 mg/L～4.06 mg/L；③术前(麻醉前)、灌流30 min、术后平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)，评估其血液动力学变化；④术后3个月并发症发生情况，包括发热、输尿管穿孔、感染、出血、肾动脉栓塞等。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术一般情况及结石清除率比较观察组手术时间、结石清除率高于对照组，术后血红蛋白下降值、肾造瘘管留置时间、术后住院时间低于对照组(P< 0.05)，两组住院费用比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组手术一般情况及结石清除率比较

2.2两组肾功能指标比较术后两组血清UA、Cr、β2-MG水平均上升(P< 0.05)，组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组肾功能指标比较

*与术前比较，P< 0.05

2.3两组血液动力学指标比较灌流后30 min两组MAP、CVP均上升(P< 0.05)，组间各时点MAP、CVP及HR比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 两组血液动力学指标比较

*与术前比较，P< 0.05

2.4两组术后并发症发生率比较两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较

3 讨论

SPCNL术为目前治疗上尿路结石的主要方法，对于较复杂的肾结石(如直径>2 cm、多发结石、鹿角形结石等)，SPCNL常作为首选微创术式[5]，但SPCNL术需建立经皮肾通道，主要采用微通道及标准通道两种方式，尤其是标准通道虽然应用较广但术中需采用高压泵进行液体灌注，大量的灌流液被吸收可引起血液动力学改变和电解质、酸碱平衡紊乱，并损伤肾功能[6]。

Hyams等[7]报道采用FURL术治疗71例直径<2 cm的输尿管上段结石，结石清除率达95%，且当结石直径在1 cm以下时结石清除率达100%，因此随微创技术发展，FURL术日趋成熟，其具有创伤小、安全有效等优点，在临床上治疗上尿路结石优势明显。而国内一项关于PCNL与FURL术治疗上尿路结石疗效的Meta分析[8]显示，PCNL术治疗肾结石的一期结石清除率较高，FURL创伤小，恢复快，PCNL术手术时间、术后手术并发症与FURL术相当，但单用FURL术也存在一定局限性，解剖结构、肾脏内结构位置均会影响碎石成功率，因此考虑将SPCNL术与FURL术结合进一步提高结石清除率。

本次研究结果显示观察组手术时间、结石清除率高于对照组，且前者术后血红蛋白下降值、肾造瘘管留置时间、术后住院时间更低，两组住院费用比较差异无统计学意义，表明在SPCNL术基础上联合采用FURL术治疗上尿路结石，虽然会延长手术时间，但可明显提高结石清除率，同时具有更少/短的术后血红蛋白下降值、肾造瘘管留置时间、术后住院时间，不会明显增加住院费用，具有一定经济性应用价值。SPCNL术在直视下操作，从上方碎石，原位结石在高压注水下可迅速排出，不受结石下段输尿管狭窄或扭曲等情况的影响，能处理同侧肾结石，对于上尿路结石一次性结石清除率高[9]，加上FURL术借助输尿管软镜可弯曲特性，在建立的标准通道中顺利进行手术，也可逆行进入肾盂与各肾盏，提高碎石成功率[10]。同时鉴于本研究中观察组手术时间较对照组明显延长，提出以下建议：①采用气管插管麻醉，减少因自然呼吸所致的结石无规律移动，保证激光有效击中碎石率；②在碎石时尽量原位碎石，利用输尿管管腔小优点，提高击中结石准确度；③若结石可能回流至肾盂及肾脏，则建议取头低脚高位保证结石尽量回流至肾盂或肾盏，利于寻找结石[11，12]。肾脏为人体重要器官之一，可分泌并排泄尿液、废物及毒性代谢物，而结石引起的梗阻会导致局部炎症反应，出现感染，加重输尿管平滑肌痉挛、黏膜水肿与肾功能损害，其中UA、Cr、β2-MG为评估肾功能的常用指标，β2-MG作为小分子蛋白，当肾小球滤过性好，体内大部分均被肾小管吸收，健康人体中含量较低，而在肾损伤后其分泌增多，本研究显示两组术后UA、Cr、β2-MG水平均上升，这与向宸辉等[13]的研究结果相近，表明不论是SPCNL或SPCNL联合FURL术均可能损伤上尿路结石患者肾功能，在术中需注意避免肾损伤，但本研究也显示两组UA、Cr、β2-MG水平比较差异无统计学意义，表明SPCNL联合FURL术不会增加肾功能损伤，是一种可行的碎石方案。本研究也显示，灌流后30 min两组MAP、CVP均上升，可能是因为在建立经皮肾通道时术中采用高压灌注泵进行液体灌注以保证手术视野清晰并冲出结石碎片，灌注液能通过开放的血管、淋巴管及腹膜后间隙等多种途径被机体吸收进入血液循环，随手术时间延长，吸收的灌注液超过机体代偿能力时会导致循环容量负荷过度，从而引起MAP及CVP升高，但组间各时点MAP、CVP及HR比较差异无统计学意义，表明SPCNL联合FURL术、FURL术均可能引起血液动力学改变，但联用FURL术不足以引起患者血液动力学的不同，而HR在各时点无差异，可能是因为高压泵注引起的循环血量改变对心脏节律的影响较小[14]。在安全性方面，本研究中两组并发症发生率均低于20%，可能与术后为患者留置双J管有关，结合术后抗感染治疗可减少感染率。表明SPCNL联合FURL术不会明显增加并发症，有推广应用价值[15]。

综上所述，SPCNL联合FURL术治疗上尿路结石可提高结石清除率，术后恢复更快，不会增加肾损伤及血液动力学波动，安全可靠，值得在临床推广实践。