理气宽胸通阳散结法治疗软斑块PCI术后再狭窄病人的临床疗效及生存质量研究

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近年来，经皮冠状动脉内介入治疗术(PCI)已成为医学领域公认的治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的首选方法，随访发现仍有部分病人存在不同程度的心绞痛等不适症状，有研究证实，PCI 术后1 年内血管狭窄再次发生率高达20%～30%[1]，严重影响病人的生存质量和预后[2]。如何预防及治疗PCI术后再狭窄已经成为医学界研究的热点，随着药物洗脱支架(DES)等新技术的诞生，虽然降低了再狭窄率，但发生的概率仍在10%左右。近年来中医通过其特有的辨证论治对PCI术后再狭窄的发病原因及机制做了大量研究，中医药的治疗优势也逐渐显现。本研究观察中医理气宽胸、通阳散结法联合西医药物治疗PCI术后病人的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年3月—2016年3月在心血管内科住院的冠心病病人共80例，均行PCI术且成功。将其随机分为观察组与对照组，各40例。观察组，男22例，女18例；年龄(61.7±2.2)岁；合并2型糖尿病6例，高血压13例，心律失常9例。对照组，男19例，女21例；年龄(62.1±2.6)岁；合并2型糖尿病4例，高血压12例，心律失常11例。两组病人在年龄、病程、性别、手术方式、合并疾病发病等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 西医诊断标准，依据《内科学》[3]冠心病诊断标准：胸痛病史由缺血造成；有明显的心电图变化，呈缺血的动态演变过程；病人满足冠心病的相关诊断标准以及符合PCI适应证病人。中医诊断标准，依据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]，符合痰浊血瘀型胸痹的诊断：心悸、肢体困重、胸闷乏力、头重如裹、气短眩晕、脘痞、吐痰涎、形体多肥胖、口淡纳呆、寐差，舌淡胖，苔滑腻有瘀斑，脉弦滑。

1.3 排除标准 患有严重心律失常、脏器功能严重不全的临床病人；合并有肝、肾、造血系统危重疾患、患有精神疾病；处在妊娠期、哺乳期女性病人；过敏体质病人；四肢关节严重变形、活动受限丧失劳动能力病人。

1.4 方法 对照组给予常规西药口服对症治疗，阿司匹林肠溶片(国药准字J20080078)0.1 g，每日1次口服；替格瑞洛片(药品注册证号H20120486)90 mg，每日2次口服；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司)20 mg，每日1次口服，治疗周期6个月。观察组在西医常规治疗的基础上，给予理气宽胸、通阳散结方药瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，药物组成：瓜蒌实12 g，薤白9 g，半夏9 g，丹参12 g，三七6 g，紫苏梗12 g，枳壳10 g，葛根12 g，连翘10 g，白酒60 mL。嘱病人每日1剂，水煎服早、晚2 次温服。治疗周期为6个月。

1.5 疗效评定标准

1.5.1 临床疗效评定 依据《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[5]进行评价。显效：治疗前后对比症状全部消失或积分数值下降>70.0%；有效：治疗前后对比症状基本消失或积分数值下降50.0%～70.0%；无效：治疗后症状无改善，积分数值下降<50.0%。

1.5.2 心脏超声检查 药物治疗后6个月复查彩色多普勒心脏超声，观察并记录PCI术后左室射血分数(LVEF)的变化。

1.5.3 心绞痛症状发生率 PCI术治疗后心绞痛症状发作次数和发作人数是描述治疗效果的重要指标，统计所有病人在临床观察期间心绞痛症状发作次数和发作人数。

1.5.4 再狭窄发生率 药物治疗后6个月复查冠状动脉造影，统计支架内再狭窄发生率。

1.5.5 生存质量评价 通过普适性生存质量量表对PCI术后病人生存质量进行评价，普适性量表根据中文版SF-36量表进行评分[6]，从精神健康、情感职能、躯体疼痛等8方面进行评价分析。通过评分的高低来评价病人生存质量的好坏，评分越高代表生存质量越好。

1.6 观察项目 生存质量、心功能LVEF变化、症状改善情况、心绞痛症状发作率、PCI术后再狭窄情况发生率。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较

与对照组比较，1)P<0.05

2.2 两组PCI术后支架内再狭窄率比较 观察组再狭窄率为5.0%(2例)，低于对照组的25.0%(10例)，差异有统计学意义(χ2=7.52，P<0.05)。

2.3 两组心脏彩超LVEF结果比较 观察组40例，显效23例(57.5%)，有效10例(25.0%)，无效7例(17.5%)，总有效率82.5%；对照组40例，显效14例(35.0%)，有效12例(30.0%)，无效14例(35.0%)，总有效率70.0%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组心绞痛发作次数比较 观察组发作次数145次，发作人数9例，发生率22.5%；对照组40例，发作次数200次，发作人数16例，发生率40.0%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组生活质量评分 两组治疗后生活质量评分均较治疗前显著提高，且观察组生存质量评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组生活质量评分比较(±s) 分

与对照组治疗后比较，1)P<0.05；与本组治疗前比较，2)P<0.05

3 讨 论

PCI术后再狭窄的发生机制并不明确，通常认为与炎症反应、血管平滑肌细胞过度增殖、血管弹性回缩、血管重塑、血栓形成、基质沉积等因素有关，是局部血管受到损伤后的修复反应，其中血管平滑肌细胞的过度增殖是一种重要的病理机制[7]。PCI术后的不合理、不规律用药往往会并发支架内再狭窄，严重威胁病人生命健康。支架内再狭窄的判定标准通常依靠冠脉造影，通过图像观察如果在支架内或支架后5 mm范围内血管出现狭窄，血管腔面积狭窄程度大于50%即可判定为支架内再狭窄[8]。

中医根据其特有的辨证论治，在治疗PCI术后再狭窄方面有着独特的优势[9]。中医将再狭窄归于“胸痹”范畴，其病因多与情志不遂、饮食不节及体质等因素有关，致痰湿内蕴，脉络瘀阻，从而心脉不通，发为胸痹，出现心悸、胸闷乏力、头重如裹、肢体困重等临床表现。其病机认为是多种因素导致痰、瘀等病理产物，寒凝气滞，蒙蔽心阳，多为本虚标实，阳微阴弦之症[10-11]，治疗上多采用理气宽胸、通阳散结等方法[12-13]。PCI术后耗气伤血，脉络瘀阻，胸阳不温而致寒痰瘀血凝滞，辨证多为痰瘀互结证，治以《金匮要略》中具有独特药物配伍[14-15]的经典方剂瓜蒌薤白半夏汤。本研究采用加味瓜蒌薤白半夏汤即由此加减化裁而来。瓜蒌为此方君药，性甘寒，可清热化痰，行气散结，宣通闭塞，《本草思辨录》曾记载： “瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸痹，非此不治。”薤白作为臣药，性辛温，佐君药之寒凉，为治疗寒痰凝滞、胸阳不振胸痹之要药，可散阴寒而温胸阳，《本草求真》记载：“味辛则散，散则能使在上寒滞立消； 味苦则降，降则能使在下寒滞立下，气温则散，散则能使在中寒滞立除，体滑则通，通则能使久痼寒滞立解。”君臣相须，加强了行气祛痰、散结通阳之功用。辛温之半夏可燥湿化痰，消痞散结，与薤白共化寒痰，增强了化痰之功，配伍瓜蒌从而达到化痰宽胸、通阳散结之功效[12，16]。此外丹参可清心除烦、活血化瘀，与三七合用可祛瘀不伤正。紫苏梗理气宽中，枳壳理气化痰，二者均为气药，合用加大了行气之功，有助于胸中之气的升散[17]。葛根可升举阳气，性辛甘，在加强升阳散结功效的基础上还可配合他药活血化瘀。入心经之连翘性苦寒，清心经之热，泄心经之火，可行气通经活络。以上药物相互配伍，共同组成通阳散结、祛痰宽胸之瓜蒌薤白半夏汤。

本临床观察结果证明，理气宽胸、通阳散结法联合PCI术后常规西药治疗总有效率明显高于对照组，其改善症状的机制可能是通过改善心肌缺血缺氧状态，调节机体脂异常代谢来达到治疗目的地。理气宽胸、通阳散结法能显著改善心肌缺血症状，提高PCI术后的临床疗效与预后，降低PCI 术后再狭窄发生率，具有治疗优势，值得临床进一步深入研究。