经颅磁刺激对脑卒中后帕金森综合征影响的临床研究

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脑卒中后帕金森综合征(PD)是有别于帕金森病且由脑血管病及相关因素引起的一类继发性帕金森综合征，也称为血管源性帕金森综合征。随着人口老龄化的到来，心脑血管疾病的发病率上升，严重影响着病人的生活质量，寻找有效的康复治疗手段以改善病人的日常生活能力变得愈加重要。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2015年8月—2016年12月在湘雅博爱康复医院住院，并明确诊断为脑卒中后帕金森综合征的病人，诊断参照户村则昭等[1]提出的标准：表现为小碎步或前冲步态、动作减少、肌强直、震颤特别是静止性震颤少见；伴有不同程度的智能障碍及锥体束征；有高血压动脉硬化史或既往脑卒中史；发病年龄较晚，多巴胺替代治疗差；头颅CT或磁共振(MRI)主要表现为双侧基底节区多发梗死；除外帕金森病或其他原因引起的帕金森综合征。排除有严重心、肺、肝、肾疾病者。共34例，男20例，女14例，年龄48～76岁，平均62岁；既往有高血压病26例，2型糖尿病10例，冠心病12例，均有脑卒中病史。随机分为对照组和观察组，各17例，两组病人年龄、性别、神经功能缺损程度、梗死部位及伴发病、既往史比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 对照组与观察组均采用常规药物治疗及功能康复训练治疗，观察组予以经颅磁刺激治疗，采用1 Hz低频连续刺激非受累侧大脑M1区，强度为80%运动阈值，每日1次，每次20 min，10 d为1个疗程，共2个疗程，共治疗20次。对照组予以安慰经颅磁刺激治疗(治疗线圈外形相同，但无磁力线刺激，即伪刺激)，每日1次，每次20 min，10 d为1个疗程，共2个疗程，共治疗20次。YRD-1型经颅磁场刺激仪为武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司产品，线圈为“8”字线圈。

1.3 观察方法 观察指标：统一帕金森病评定量表(UPDRS)：包括第一部分精神、行为和情绪评分量表(UPDRS Ⅰ)，第二部分日常生活活动评分量表(UPDRS Ⅱ)和第三部分运动功能评分(UPDRSⅢ)。

评定方法：分别于治疗前、治疗2个疗程后对各组进行UPDRS总分评分，疗效评定方法以评分减少的程度，即进步率为依据，进步率=[(治疗前分数-治疗后分数)÷(治疗前分数)]×100%。基本控制：≥85%；显效：≥30%；有效：≥10%；无效：<10%。

2 结 果

2.1 治疗前后UPDRS各项评分比较(见表1) 在组内比较中，经配对t检验，两组治疗后与治疗前比较，UPDRS Ⅰ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ和UPDRS总分评分均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，两组UPDRS各项评分治疗前后差值和UPDRS总分差值差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后UPDRS各项评分比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05

2.2 两组临床疗效情况(见表2) 观察组总有效明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组临床疗效比较

注：经Wilcoxon秩和检验，P<0.05

3 讨 论

脑卒中后帕金森综合征是最常见的一种继发性帕金森综合征，常见于急性脑卒中后突发或多次脑卒中后逐渐出现，迄今尚无很好的治疗方法，继续寻求新的有效治疗方法仍是神经内科和康复医生努力的方向。

本病的病因是缺血性脑血管病，因此本治疗应是综合性的，包括针对高血压、糖尿病、动脉硬化和脑卒中的治疗。使用药物包括控制血压，降低血液黏度，降低血小板聚集，改善脑循环，使用脑细胞激活剂，防治脑梗死等方面[2]。亦有学者强调应重视血管性帕金森综合征的康复治疗。在本研究中，对照组予以常规药物治疗及功能康复训练治疗，与治疗前比较，治疗后UPDRS Ⅰ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ和UPDRS总分评分有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)，综合性治疗及功能康复训练治疗可使脑卒中后帕金森综合征病人获益。观察组给予低频经颅磁刺激治疗后与对照组比较，UPDRS Ⅰ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ和UPDRS总分均有统计学意义；低频经颅磁刺激可明显改善脑卒中后帕金森综合征病人的精神和情绪、日常生活活动和运动功能。观察组共17例，总有效16例；对照组总有效2例(2/17)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，经颅磁刺激治疗脑卒中后帕金森综合征病人的临疗效较肯定。

研究表明低频重复经颅磁刺激治疗帕金森疗效确切[3]，安全可靠，不良反应少，因其有效性和无创性，近年来得到了广泛的应用，亦被应用于改善脑卒中后的运动功能障碍[4]。本研究过程中，无一例病人出现不良反应，重复经颅磁刺激临床应用较安全。 低频或高频经颅磁刺激左侧前额叶背外侧皮质均可以引起该部位的局部脑血流量增加，提示脑血流量的改变也可能是经颅磁刺激作用的机制之一[5]。应用经颅磁刺激可以轻度加快脑内包括基底节区的血流速度，改善黑质纹状体等局部区域的血供，进而改善其功能[6]。Strafena等[7]报道在正常人前额部给予经颅磁刺激可以诱发尾状核多巴胺的释放。经颅磁刺激可以调节大脑皮层神经元兴奋性，促进神经重塑和修复[8]，经颅磁刺激治疗脑卒中后帕金森综合征的疗效可能是其综合因素的结果，其具体作用机制尚需进一步的研究。磁刺激能兴奋深部的外周神经组织、大脑和脊髓，通过调节其参数来影响中枢神经系统的兴奋性。影响rTMS治疗效应的参数很多，其中频率是最重要的参数之一[9]。利用不同频率的重复经颅磁刺激对皮质有不同的调节作用，高频刺激增加大脑皮质的兴奋性，高频有易化作用[10]，有诱发癫痫发作可能。低频rTMS可以降低磁刺激区域的运动皮质兴奋性，增加刺激对侧运动皮质兴奋性[11]。研究表明，在脑梗死病人非受累侧低频rTMS能明显提高患侧大脑皮质兴奋性，改善患肢功能[12]。