淋巴细胞性垂体炎的MRI诊断

战锟，牛忠锋，刘网网，虞晓菁*

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科，浙江杭州 310020；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院病理科，浙江杭州 310020；

淋巴细胞性垂体炎（lymphocytic hypophysitis，LyH）是一种少见的自身免疫性疾病，其病因及发病机制尚不明确。本病好发于妊娠后期或产后年轻女性，近年其发病率有所上升，目前MRI对于本病的诊断有重要价值，但仅从影像学角度分析仍存在困难，易造成误诊。本研究回顾性分析LyH的典型MRI表现，结合患者的临床病史及实验室检查资料进行综合分析，探讨MRI在其影像诊断中的价值，提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析 2010年 1月—2017年10月浙江大学医学院附属邵逸夫医院经手术病理证实（3例）和临床证实（9例）的12例淋巴细胞性垂体炎患者的临床及影像学资料，其中男8例，女4例；发病年龄25～73岁，平均（47.4±16.8）岁；妊娠后期发病1例，年龄25岁；产后发病1例，年龄27岁；绝经后发病2例，年龄分别为52岁和57岁；另2例青年男性、3例中年男性和3例老年男性。病程2～48个月，平均14.2个月。

1.2 仪器与方法 采用GE 3.0T Signa Twinspeed MR扫描仪。扫描序列：常规行矢状位及冠状位 T1WI：TR400～600 ms，TE 11～17 ms；T2WI：TR 3000～4000 ms，TE 90～100 ms，扫描层厚2 mm，间隔2.4 mm，所有患者采用钆喷酸葡胺（0.1 mmol/kg）行增强扫描，行SE T1WI 3 mm薄层矢状位、冠状位成像。由2名有经验的 MRI诊断医师观察垂体形态、大小、信号及垂体后叶情况变化，垂体柄是否增粗、移位；视交叉是否受压、增厚，蝶鞍骨质有无受累以及邻近海绵窦是否侵犯等情况。

2 结果

2.1 临床表现和实验室检查结果 所有患者入院后均行MRI增强检查，2例同时行CT检查。9例患者均行相关实验室检查，其中红细胞沉降率增快6例，促肾上腺皮质激素（ACTH）下降6例，促甲状腺激素（TSH）下降4例；卵泡刺激素下降2例，黄体生成素下降2例；生长激素下降1例。3例患者血、尿渗透压测定及禁水加压试验可确诊中枢性尿崩症。患者血清学检查均未见明显 IgG阳性细胞，临床证实为LyH。3例手术患者术前误诊为垂体瘤，其中1例行外科手术切除治疗，2例行经鼻蝶窦活检，术后均证实为LyH。12例患者中，11例临床症状表现为烦渴、多饮、多尿，9例有持续性头痛、头晕，6例有视力下降和（或）视野缺损，4例有全身乏力、水肿，3例表现为性欲下降及明显脱发，1例高泌乳素血症。

2.2 对垂体、垂体柄及邻近结构的观察 2名影像诊断医师对垂体、垂体柄、视交叉、周围蝶鞍骨质及邻近海绵窦的观察结果一致性较好（表1）。

表1 2名诊断医师对垂体、垂体柄及邻近结构的观察结果比较（例）

2.3 术前MRI表现 ①12例患者MRI检查均表现为垂体弥漫性不同程度增大，冠状位显示垂体高度＞15 mm 4例，垂体高度8～15 mm 8例；11例垂体后叶高信号消失。增大的垂体呈等或稍长T1稍长T2信号影，信号较均匀，无明显囊变及坏死，增强扫描后均匀明显强化（图1）。②垂体柄增粗4例，3例呈结节状增粗，其左右径约3.5～5.0 mm；1例弥漫性均匀增粗，直径约4 mm，但均无明显偏移，增粗的垂体柄呈等或稍长T1稍长T2信号影（图2）。③视交叉受压上抬4例，但程度不同，典型者表现为视交叉呈弧形状抬高，信号如常。④邻近海绵窦受累1例，MRI表现为左侧海绵窦及颈内动脉海绵窦段受包绕，同时该患者临床合并干燥综合征，即伴有双侧泪腺增大，约16.8 mm×7.8 mm，同时可见两侧眶尖异常强化增多，邻近的前颅窝硬脑膜明显增厚、伴有明显较均匀强化（图3）。

2.4 术后病理诊断 3例患者经手术或经鼻蝶窦活检组织均证实LyH的诊断。HE染色光镜下显示垂体正常结构消失，见部分残存的垂体细胞及腺体结构，垂体内大量淋巴细胞、浆细胞及散在嗜酸性粒细胞浸润（图1D）。

2.5 治疗后复查 9例患者经大剂量激素治疗1～3周后行 MRI复查，病变范围均有不同程度减小，其中垂体体积明显缩小4例，轻度缩小5例，垂体柄明显变细4例，原受压上抬的视交叉基本恢复4例，均支持LyH的诊断。其中1例患者出院15个月后因自行停药，又出现类似症状，入院再次复查 MRI提示病灶范围明显增大（图2C）。

图1 女，52岁，头痛、多饮、多尿6个月余。垂体MRI平扫示垂体（箭）增大，呈等T1等T2信号影（与邻近脑组织相比），垂体柄（箭头）结节状增粗（A、B）；增强扫描垂体（箭）和垂体柄（箭头）明显均匀强化（C）；术后病理镜下显示垂体正常结构消失，仅残存少量垂体细胞及腺体结构，垂体组织被大量淋巴细胞、浆细胞浸润（HE，×400，D）

图2 男，30岁，头痛，多饮、多尿，视力减退2个月余。垂体增强MRI扫描示垂体（箭）增大、明显强化，其上下径约9 mm，垂体柄（箭头）稍增粗（A）；激素治疗2周后明显好转，垂体（箭）恢复正常大小，垂体柄（箭头）变细（B）；患者自行停药后症状反复，复查垂体增强MRI扫描示垂体（箭）再次增大、明显强化，垂体柄（箭头）结节状增粗（C）

图3 男，64岁，头痛4年余，多饮、多尿2个月余，伴发热、视力模糊3 d。垂体增强MRI示垂体（箭）弥漫性增大伴强化，垂体柄（箭头）稍粗、但基本居中（A）；颅脑增强MRI提示前颅窝硬脑膜（箭）弥漫增厚、强化（B）

3 讨论

LyH是一种临床少见的自身免疫性内分泌疾病[1-2]，由Goudie和Pinkerton于1962年首次报道，目前其发病机制尚不明确，可能与体内异常的细胞免疫和体液免疫等密切相关[3]。LyH的病理学特点主要是垂体组织被大量的淋巴细胞、浆细胞浸润，仅残留少许正常垂体组织。既往研究报道本病好发于女性（约占84%），其中 68%发生于妊娠或产后女性[3-4]。本组12例患者中，女4例，与文献报道结果不同，推测可能与本组病例数过少有关。

3.1 病理学表现 病理检查是确诊本病的唯一“金标准”。典型的组织学特征是垂体组织被大量淋巴细胞、浆细胞浸润。免疫学检查显示主要为 T淋巴细胞浸润，B淋巴细胞少见，部分可见浆细胞和（或）嗜酸性细胞，极少数可见巨噬细胞和中性粒细胞。

3.2 分类 LyH可局限于垂体前叶，或发生于垂体后叶和垂体柄，也可以广泛累及整个垂体。根据其形态学分为3类：炎症仅局限于垂体前叶者为淋巴细胞性腺垂体炎，仅局限于漏斗柄和神经垂体者为淋巴细胞性漏斗神经垂体炎，同时累及腺垂体和漏斗柄神经垂体者称为淋巴细胞性全垂体炎[5]。

3.3 临床表现 LyH的临床表现多变，主要表现为垂体压迫症状和腺垂体功能减退症、尿崩症、高泌乳素血症。①垂体受压症状：主要表现为突发性头痛、恶心、呕吐，本组9例患者以头痛、头晕为首发症状就诊。当垂体明显增大向上压迫视交叉时，可导致视力下降、视野缺损；当累及海绵窦时可有眼肌麻痹、复视等，本组6例出现不同程度的视力减退、视野缺损。②垂体前叶（腺垂体）功能不全所致不同临床症状，可以从某一激素水平缺乏至多种激素缺乏而产生相应的症状[6]，其中以ACTH水平下降为著，TSH下降次之。本组8例行相关实验室检查，其中ACTH下降6例，TSH下降4例。③垂体后叶（神经垂体）受累时引起中枢性崩症（与抗利尿激素缺失有关），临床出现烦渴、多饮、多尿等症状，本组11例以多饮、多尿为首发症状就诊。④女性可有闭经、泌乳，本组1例；男性表现为性欲减退，毛发减少等，本组3例。

3.4 MRI表现 本组病例的典型MRI表现为垂体弥漫性、不同程度增大，上缘膨隆饱满，呈均匀性等或稍长T1、稍长T2信号，增强扫描呈均匀明显强化。本组病例中，增强扫描后12例腺垂体强化信号尚均匀，未见明显囊变坏死。11例患者伴有神经垂体受累，表现为正常垂体后叶短T1信号消失。既往显示，约33%的患者表现为垂体柄明显增粗，呈弥漫性或结节状增粗，但未见明显受压、移位，增强扫描后均明显强化。约33%的患者可见视交叉受压上抬改变。若炎症较广泛、累及邻近海绵窦，可以出现鞍旁、小脑幕区硬脑膜、前颅窝底硬脑膜增厚或异常强化[6-7]。本组中1例累及海绵窦及邻近硬脑膜，表现为一侧海绵窦及相应层面颈内动脉被包绕，同时可见前颅窝硬脑膜明显增厚、均匀性强化，即呈“硬脑膜尾征”，推测可能与疾病的进展密切相关。该患者患有干燥综合征，这也是一种自身免疫性疾病，为外分泌腺慢性炎症，行颅脑增强 MRI示双侧泪腺体积增大，符合干燥综合征的影像表现，与Tzou等[8]的结论基本一致，即泪腺炎和LyH可以合并发生。

3.5 鉴别诊断

3.5.1 LyH的鉴别诊断 鞍区病变种类较多，LyH需与多种病变相鉴别，常见的疾病包括垂体腺瘤、其他原发性垂体炎等，尤其需与垂体腺瘤相鉴别。

3.5.2 与垂体腺瘤的鉴别 临床上，功能性垂体瘤多表现为垂体功能激素分泌亢进，LyH的垂体功能激素分泌则减少。影像学上垂体腺瘤常造成鞍底下陷、骨质吸收破坏等改变，肿瘤通常局限于腺垂体而很少累及神经垂体，即垂体后叶高信号存在，较大的垂体腺瘤可突破鞍隔向鞍上生长，典型表现呈“哑铃”状或“雪人”状，肿瘤内部信号不均匀，可伴有囊变、坏死或出血信号，垂体柄可向偏侧移位、很少增粗；另外，垂体腺瘤不会引起邻近硬脑膜的强化。而LyH表现为鞍底平坦、无下陷，邻近骨质无明显破坏，垂体弥漫性增大，但信号一般较均匀，增强扫描后明显均匀强化，垂体柄增粗但很少移位，LyH可伴有前颅窝底及斜坡硬脑膜强化，为病变本身大量淋巴细胞、浆细胞浸润所致，若出现周围硬脑膜增厚、强化，一般提示病变处于进展期[5]。本组中3例术前误诊为垂体腺瘤，其中1例垂体体积明显增大，但强化较为均匀，另2例垂体呈弥漫性增大伴垂体柄增粗；实验室检查发现1例TSH值下降；2例ACTH下降，提示垂体功能减低。通常垂体腺瘤伴有垂体功能亢进而非减低，临床症状与影像学表现不相符，推测可能与医师的诊断经验不足有关。

3.5.3 与其他类型垂体炎的鉴别 LyH主要需与IgG4相关性垂体炎相鉴别，两者影像学均可表现为垂体增大及垂体柄增粗，激素治疗后均有好转[9]，但后者血清学表现为IgG4升高，通常浓度＞1400 mg/L；显微镜下可见单核细胞浸润，淋巴细胞和浆细胞富集，每高倍镜视野IgG4阳性浆细胞≥10个。此外，LyH需与肉芽肿性垂体炎、黄瘤病性垂体炎相鉴别，LyH和肉芽肿性垂体炎通常会累及垂体前叶、后叶引起全垂体炎；而黄瘤病性垂体炎仅局限于垂体前叶。肉芽肿性垂体炎和黄瘤病性垂体炎对激素治疗无效，而LyH对肾上腺皮质激素治疗效果良好，可以鉴别。

3.6 LyH的治疗 LyH临床上多采取对症治疗，治疗原则是使肿大的垂体缩小和替代缺失的内分泌功能，可采用免疫抑制药物、手术和放疗[10]。本病治疗后可以复发，因此采用MRI随访观察显得尤为重要。总之，当影像学检查提示垂体体积增大时，应该重点观察其信号、增强扫描的强化程度是否均匀，是否伴有垂体柄移位、增粗等。如果病变信号均匀、强化明显，需要紧密结合临床有无头痛、尿崩症、视力减退等病史，实验室检查有无垂体功能减退等情况，以排除LyH的可能。反之，如果垂体明显增大呈肿块样，信号不均匀并伴有坏死囊变，应该结合临床资料与垂体腺瘤相鉴别。