微小切口辅助MIPPO-LCP内固定治疗胫骨远端骨折

丁江水 刘俊智 钱卫平

胫骨远端骨折占四肢骨折的31.77%[1]，因胫骨自身解剖血供特点、肌肉软组织覆盖少，故创伤所致骨折的同时常合并软组织的肿胀、水疱、传统手术切开复位内固定容易发生皮肤软组织并发症、骨折延迟愈合甚至不愈合。我科应用骨折端微小切口（0.5 cm）辅助经皮微创锁定加压钢板内固定（MIPPO-LCP）治疗28 例胫骨远端骨折，临床疗效满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本医院2016 年2 月-2017 年12月期间共收治胫骨远端骨折患者28 例，男22 例，女6 例；年龄18～68 岁，平均年龄（51.2±10.6）岁；骨折原因：交通事故伤21 例，跌倒伤4 例，运动伤3例；其中开放性骨折6 例（均为Gustilo I型），闭合性骨折22 例，均为新鲜骨折；骨折按AO分型，43A1型16例，43A2型8例，43A3型4例。合并腓骨骨折9例。所有患者均行骨折端CT平扫+三维重建检查，了解骨折端及移位情况；于伤后6～14 d手术。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，上气囊止血带。合并腓骨骨折者先行腓骨切开复位内固定；克氏针体外在C形臂X线机透视下确定胫骨骨折端，于胫骨嵴稍偏外侧骨折端平面作一个0.5 cm纵切口，大点状复位钳一齿经微小切口沿胫骨外侧面下滑（点状复位钳两齿钳夹骨折端位置由术前骨折端CT平扫+三维重建决定），牵引、旋转复位骨折（合并腓骨骨折者，可经腓骨切口利用血管钳推顶胫骨骨折端复位骨折），点状钳上齿钳紧缩小骨折端间隙并临时固定，C形臂X线机透视小腿力线、长度、骨折端复位满意后，2 枚直径2.0 mm克氏针临时固定骨折，去除大点状复位钳；由内踝尖向近端做一纵形切口，长约4 cm，深达骨膜，沿骨膜外剥离。LCP经远端切口插入，C形臂X线机透视观察锁定钢板放置位置，满意后，近端纵形切开约4 cm，暴露钢板尾端，骨折远近端各植入3～4 枚锁定螺钉，去除临时固定之克氏针。切口内冲洗止血，放置引流管一根，无张力缝合皮肤及皮下筋膜层，无菌敷料包扎患肢。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，术后第2 天指导患者下肢肌肉等长锻炼，1 周后行踝关节、膝关节不负重功能锻炼；术后6～8 周有外骨痂形成后，开始带拐逐步负重行走，10～12 周骨折线模糊后逐步弃拐行走。

2 结 果

本组患者手术时间80～115 min，平均（97.5±7.3）min,住院时间16～36 d。平均（22.4±5.6）d，28 例患者均获得随访，随访时间2～17 个月，平均（10.5±3.5）个月。骨折均临床愈合，平均临床愈合时间14 周，未出现皮肤坏死、切口裂开、骨折延迟愈合、畸形愈合及不愈合等并发症，且切口小、瘢痕小。疗效据Johner-Wruhs[2]评定，优22 例，良4例，可2 例，差0 例，优良率为92.9%。

3 讨 论

骨折微创[3]治疗是近代骨折固定技术的集中表现，微创意味着在实现骨折固定时，要尽可能减少对肢体组织的损伤，减少对骨折块血液供应的破坏，保护骨折部位的生物学环境，保证骨痂的形成，促进骨折愈合。手术操作的原则是尽可能不剥离骨折片的软组织附着，用间接复位的方法对骨折进行复位，经皮或肌层下置入内固定物，恢复干骺端和骨干的长度，旋转和力线即可，不追求骨折的解剖复位。间接复位是实现骨折微创治疗的重要方法，它在复位骨折的同时，使骨折端的血运得到最大限度的保护，有利于骨折的愈合。保护骨折端软组织附着及血运得到国际上广泛认可。胫骨远端具有肌肉软组织附着少、滋养动脉走形等解剖特点，李洪敬等[4]认为MIPPO技术辅助治疗胫骨远端骨折始终贯穿微创的理念，同时又符合生物力学弹性固定的临床要求。

传统的骨折复位，一般用大点状复位钳经皮固定，胫骨内侧因“皮包骨”，点状钳可直接钳夹胫骨内侧面，但因胫骨外侧丰富的肌肉附着，不能直接钳夹骨折端，故钳夹复位临时固定效果不佳；从而我们改良应用骨折端微小切口，点状钳一齿经微小切口沿胫骨外侧面下滑，另一齿经皮钳夹胫骨内侧，经改良，两齿均直接钳夹骨折端，复位效果明显改善；术前常规行骨折端CT平扫+三维重建检查，进一步了解骨折形态、骨块数目，判断点状钳钳夹位置及方向，做到术前“心中有数”。

锁定加压钢板（LCP）其固定属于一种弹性的内固定支架，不直接对骨膜加压，减少骨组织的血运破坏，钢板末端解剖设计有利于小切口插入；干骺端薄形解剖设计，有利于软组织覆盖。郭文川等[5]明确提出了闭合复位无法纠正骨折端畸形时，需有限切开达到临床复位的目的，也认为小切口复位提供了良好的骨折复位效果。而本组有28 例患者采用小切口辅助复位，既降低了切开复位带来骨折不愈合或延迟愈合的风险，又使骨折解剖复位得以保证,应用骨折端微小切口辅助MIPPO-LCP内固定技术相比传统的内固定方式，具有显著的生物学固定的优势，为骨折愈合提供了良好的生物学环境；同时也具有创伤小、出血少、软组织并发症少、骨痂生长快、以利于早期功能锻炼等优势[6]。治疗胫骨远端骨折首先要在受伤机制上分析原因，是交通事故原因所致高能量损伤，还是不慎跌倒低能量损伤，要对伤后患肢肿胀情况、是否伴有下肢血管损伤进行全面评估，下肢早期石膏制动或下肢牵引等长期卧床引起下肢深静脉血栓形成。必须在术前消肿的同时要积极的干预，如下肢血管彩超或血管造影检查，必要时低分子肝素在围手术期应用或放置滤网治疗，术前准备越充分，手术后潜在并发症将会大大降低，有利于骨折的早期愈合。

综上所述，微小切口辅助MIPPO-LCP内固定治疗胫骨远端骨折具有创伤小、出血少、软组织损伤少、骨折愈合快、并发症少等优势，治疗效果好，是治疗胫骨远端骨折的一种有效手段。