名医杨晓晖教授谈糖尿病酮症酸中毒的防治

文/本刊记者 陈德生 图片提供/杨晓晖

经过近二三十年的实践和宣传，我们对糖尿病有了基本的了解，知道糖尿病本身并不可怕，可怕的是它的并发症，例如糖尿病肾病、糖尿病心脑血管病等，它们都会给患者的生活质量带来极大危害，有时还会危及生命，所以必须高度警惕，严加防范。然而，有一种糖尿病的并发症是很多人比较陌生的，甚至连糖尿病患者都不清楚，这就是糖尿病酮症酸中毒，它们也非常严重，会损害糖尿病患者的健康，甚至会造成患者死亡，所以不能忽视。有鉴于此，记者日前专程赴京，采访了我国著名内分泌代谢病专家杨晓晖教授，请他谈了糖尿病酮症酸中毒的防治。采访中，杨教授以他熟稔的医学专业知识，深入浅出地把糖尿病酮症酸中毒的情况讲得深刻、透彻而通俗，令记者听后大为受益。

杨教授首先谈了酮症酸中毒的概况及发病机制，他说，酮症酸中毒是糖尿病最常见的一种急性并发症，占糖尿病急性并发症总数的80%以上。我们知道，糖尿病慢性并发症有糖尿病心脏病、糖尿病脑病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病眼病、糖尿病足等；急性并发症如糖尿病引起的低血糖、高渗昏迷等，还有我们今天要说的糖尿病酮症酸中毒。

他说，在我们人类的体内，影响糖代谢的激素主要有两类：一类是使血糖水平降低的，如胰岛素；另一类就是使血糖水平升高的，即对抗胰岛素的激素如胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等。这两类对立的物质经常进行着“博弈”。糖尿病酮症酸中毒就是胰岛素严重缺乏或对抗胰岛素的激素大幅升高，二者的不平衡所引起的糖、脂肪、蛋白质代谢的严重紊乱。

杨教授说，什么是“酮症”？顾名思义，就是因体内酮体的增多而引起的症状。酮体是肝脏中脂肪分解成脂肪酸的中间代谢物，是一种有机化合物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮三种成分。正常情况下，机体产生少量酮体，随着血液运送到心脏、肾脏和骨骼肌等组织，作为能量来源被利用，此时血中酮体浓度很低，尿中也检测不到酮体。但是，当体内胰岛素不足或者对抗胰岛素的激素升高、脂肪分解加快时，血液中酮体浓度就会增高，导致酮血症；一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿症。这些，都可以通过化验手段检测出来。酮血症和酮尿症就称为“酮症”。如果只是酮症还无大碍，但是酮体中的乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质，当它们在血液中积蓄过多时，就可消耗体内的碱储备而引起电解质紊乱，出现代谢性酸中毒，即酮症酸中毒，严重的可引起昏迷，甚至危及生命。糖尿病—糖尿病酮症—糖尿病酮症酸中毒—昏迷，这是此病由轻到重逐渐发展的基本脉络。

他说，糖尿病酮症酸中毒的发病率在我国并不低，有报道说每年大约占糖尿病患者的1‰到100‰，尤其在糖尿病控制得不好的人群中，临床上时常见到。此病在胰岛素普遍使用以前，发病率很高，而且死亡率也高，达90%以上，而在胰岛素广泛使用以后，此病的发病率大规模下降，已经降到20%以下。对此，胰岛素功不可没。附带说一句：酮症不是糖尿病所独有的，很多正常人也有可能酮体增加，比如饱餐了一顿高脂肪食物，快速、短时间的大运动量之后，为减肥等饥饿几天之后等，如果查一下尿常规，就有可能是酮尿。不过，这些都是正常生理现象，它们与糖尿病酮症的性质是根本不同的，一般不会导致中毒。

谈到糖尿病酮症酸中毒的临床表现，杨教授说，糖尿病酮症酸中毒的症状个体差异较大，有轻有重，常见的症状有四个：一是脱水。表现为显著的口渴、多饮、多尿，既往的糖尿病“三多一少”症状会越来越重。如果脱水总量在体重的5%左右时，患者会出现皮肤干燥、弹性差、眼窝凹陷；进一步发展，脱水超过体重的10%时，循环就会出现问题，患者可出现心率加快、脉搏细弱、心音减弱、体温下降，俗语说的“容量不够”；进一步加重，患者可出现休克及中枢神经系统功能障碍，如头痛、神志淡漠、恍惚甚至昏迷，严重者导致死亡。二是可出现深而大的库斯莫尔呼吸 （吸气慢而深，呼气短促），呼出气体呈酮味（烂苹果味），但患者常无呼吸困难感，少数患者可并发呼吸窘迫综合征。三是电解质紊乱，出现低钾症状。早期低血钾常因病情发展而进一步加重，可出现胃肠胀气，腱反射消失和四肢发麻，甚至有麻痹性肠梗阻的表现。四是胃肠道症状，部分患者可因恶心、呕吐、腹痛、腹泻而被误诊为胃肠炎或急腹症。但这个胃肠道症状不太典型，因为其他胃肠疾病也都会有这些症状，不过它可能是酮症酸中毒最早出现的症状，提醒患者及家属要引起警觉。总的说，酮症酸中毒的危害还是很大的，可致多种靶器官的损伤，应及时治疗。

谈到糖尿病酮症酸中毒的治疗，杨教授说，治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对单有酮症者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。胰岛素的使用是治疗最重要的手段，早期胰岛素按照每小时每千克体重0.1个国际单位的剂量和速度静脉输注，再根据患者的血糖高低和其他指标的变化，来调整胰岛素的用量和补液的量。补钾要早补，即使验血钾含量正常也需要补，因为酸中毒时患者血液中的钾很快就进入细胞内了，如果那时发现低钾再补，恐怕就来不及了。以上是糖尿病酮症酸中毒治疗的主要手段，解决了这些问题，酸中毒的情况一般就会缓解或消失。中医药在糖尿病酮症酸中毒治疗中也时有运用，可以选用益气养阴、清热解毒、降逆止呕等功效的方剂或针灸治疗，对于缓解临床症状具有较好的效果。当然，这些都须由医生开出处方。

最后谈到糖尿病酮症酸中毒的预防，杨教授说，预防要针对病因来展开。首先，糖尿病酮症酸中毒最常见的诱因就是各种感染，细菌或病毒感染使机体处于应激状态，胰岛素对抗激素水平增加，胰岛素作用减弱，代谢分解作用增强，从而促使酮症酸中毒产生，例如老年人患肺部感染、泌尿系统感染、前列腺炎等都有可能诱发糖尿病酮症酸中毒。所以，糖尿病患者若发生感染，应该立即就医，避免小病引发大病。第二，是饮食控制。这是预防糖尿病酮症酸中毒也包括糖尿病本病的关键。饮食控制在糖尿病防治过程中非常重要，但饮食的可变因素又太多，例如饮食的品种、数量、间隔的时间等是经常变化的，把握不好非常容易使血糖忽高忽低。因此，患者必须认真对待，绷紧疾病这根弦，持之以恒地把饮食控制好，具体要根据自己的情况，安排好每天的进食量和运动量，把血糖控制在达标的范围内。第三是各种应激要防备。现在随着糖尿病治疗水平的提高，患者的寿命普遍延长，但是各种应激即由危险的或出乎意料的外界情况变化所引起的非正常状态也会增多，例如心肌梗死、中风、各种手术等，都会对体内的代谢有影响，使激素水平改变，这样就容易诱发糖尿病酮症酸中毒。所以，糖尿病患者对于这些应激，应有心理准备，采取有效措施予以防范，才能对糖尿病病情不会产生大的影响。第四是血糖的监测。预防此病，血糖的监测是必不可少的。2型糖尿病患者出现酮症酸中毒，往往是血糖监测不及时、胰岛素不当减量或突然中断治疗的人。应该告诫这些患者，要珍爱生命，防患于未然，认真监测血糖，及时发现血糖水平的异常，以免发生糖尿病酮症中毒，酿成大患。

杨晓晖教授应诊时间、地点：每周二下午在北京中医药大学东直门医院国际医疗部（北京市东城区东四北大街279号），为特需门诊；每周四上午在北京中医药大学东方医院（北京市丰台区芳星园一区六号）名医堂，为特需门诊。

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