基于圈-点-柱理论的髋臼非骨水泥固定重建

周一新

髋臼非骨水泥固定重建的初始稳定性来自“圈固定”或“3点固定”，而髋臼的前、后柱尤其是后柱的完整性对于固定点的支撑能力有至关重要的决定作用, 这一理念被称为髋臼重建的圈-点-柱理论。在临床实践中，对这一理论可以从以下几个方面加以理解。

一、大臼杯是髋臼非骨水泥固定重建的基石

使用大臼杯可以解决多数术者在人工髋关节翻修中所面临的多数髋臼重建问题。髋臼重建的难度取决于髋臼骨缺损的严重程度和复杂性。使用大臼杯的基本思想是朴素的，即在不进一步造成显著骨丢失的前提下，将髋臼锉磨至直径较大，从而增大髋臼假体外杯与骨床的接触面积，提高对臼杯的固定强度。这就是髋臼重建的“圈固定”。在临床实践中，如果髋臼骨缺损<2 cm，术者可锉磨髋臼上方骨质，上移髋关节旋转中心，以形成高中心髋臼为代价换取髋臼假体的初始稳定性和良好的髋臼假体-骨床接触。

形成高中心髋臼在髋臼重建术中虽然可以作为一种妥协和控制损失的手段，但不应被当作常规方法，更不应成为术者努力实现的目标。关于髋关节高旋转中心的危害，已有诸多共识。需要强调的是，在人工髋关节初次置换和翻修术中应努力避免出现高中心髋臼是术者须谨记的技术要点。

大臼杯的使用是以增加髋臼锉磨为前提，因此存在对髋臼锉磨和保留髋臼骨量的取舍问题。通常情况下，首先被锉磨和牺牲的是髋臼前方骨质。尽管如此，也应尽可能维持髋臼前方骨质的连续性。即使髋臼前方骨质菲薄，其连续性的存在也可以显著增加固定的稳定性。保留髋臼前方骨质的另一个好处，是可以避免臼杯多孔表面与髋臼前方软组织形成撞击而导致疼痛。

二、臼杯的“3点固定”及固定点的重建

髋臼重建的“3点固定”即在髋臼非骨水泥固定重建术中，在髋臼残留骨质范围内建立3个面积较小的稳定区域(点)，使髋臼假体的半球形外杯楔入这3个点，形成假体的稳定固定。

选取髋臼的前上、后上、后下方分别建立3个固定点是“3点固定”的主要模式。在特殊情况下，如髋臼前柱完全中断，术者也可以利用髋臼前下、后上与后下方的骨质建立有效的“3点固定”。但是，因为耻骨骨量有限，耻骨支细小，使得髋臼前下方固定点提供的支撑作用有限，所以，髋臼前下、后上、后下方固定模式不作为臼杯“3点固定”的首选。对髋臼前下方固定点可通过使用金属补块(如莲叶状补块)来加强其支撑作用。

臼杯的“3点固定”是通过髋臼3个固定点的支撑作用实现的。髋臼的3个固定点分布于髋臼(或半骨盆)的上、下2个部分，即髋臼的髂骨段和耻坐骨段。常用术语“固定点的支撑性”有2个含义：(1)该固定点的骨质和骨量是否可以提供足够的活力使骨与臼杯表面紧密贴合以及该固定点的骨质是否能提供足够的机械强度。(2)其中任意2个固定点之间的关系是否静止且稳定。如果由于连接上下两端的结构中断等原因使其中2个固定点之间可能发生位移及晃动，这些固定点则是不稳定的，属于非支撑点，自然无法提供稳定的“3点固定”。

三、髋臼后柱的重要性

作为髋臼髂骨段与耻坐骨段的连接结构，即“3点固定”中3个固定点的连接结构，髋臼前、后柱的重要性不言而喻。只要髋臼前、后柱中有1个是连续的，则认为3个固定点是稳定的。3个固定点如果均有足够的骨量，则可提供支撑作用。当髋臼的前、后柱中有1个发生断裂时，髋臼由正常的环形变成“C”形，最后需在锉臼的基础上给予更多(如3～4 mm)压配，才能获得理想的臼杯初始稳定性。

虽然在髋臼后柱断裂、前柱连续的情况下，3个固定点仍然是稳定的，但是，由于人类多数活动是在屈髋状态下完成的，屈髋运动时下肢通过股骨头和股骨颈向髋臼后方及后上方传递应力，可使臼杯向后方移位，因此，应该对中断的髋臼后柱加以处理。对髋臼后柱中断的处理方法有很多种，通常认为仅依赖既有的“3点固定”是不够的。常用的做法是采用支撑补块等非骨水泥固定补块做延伸固定，利用支撑补块较大的长度和表面积将臼杯非骨水泥固定的长度延伸至髂骨后上方，使支撑补块的远端沿骨性髋臼的后上部分向下延伸，为半球形臼杯提供支撑。这种重建方法可以达到以下目的：(1)利用向上的延伸固定使髋臼后上方的固定点具有更强的支撑性，可以对抗更多指向后上的应力，防止臼杯在该方向上产生位移；(2)支撑补块的远端可以延伸至髋臼后柱的上1/3～1/2处，可以将其看作是对髋臼后柱的部分重建。这种获得部分重建的髋臼后柱可以对抗屈髋时指向后方的应力，也可以在一定程度上提供前后方向的夹持固定作用。

四、髋臼壁的作用与重建

髋臼底(壁)可以提供对髋臼假体外臼杯穹顶的固定并防止髋关节旋转中心内移，对“圈固定”和“3点固定”可起到重要的辅助和补充作用。不难理解，如果髋臼假体外臼杯的穹顶与臼底之间存在较大的接触面积或发生较好的骨整合，则可最大限度地帮助髋臼周缘固定(“圈固定”和“3点固定”均为周缘固定)结构对抗臼杯倾斜和旋转的扭矩。

在既往的临床工作中，对髋臼内壁的固定作用重视不足，甚至有意将发育不良等因素导致的较浅髋臼磨穿臼底以实现内移旋转中心和增加臼杯外上方的骨性覆盖。由于臼杯周缘完整性良好，这种内突技术确实可行。近年来施行髋臼内壁重建的结果显示，采用多孔表面金属髋臼假体重建的髋臼内壁周围可见骨重塑与骨小梁重排。据此推论，髋臼内壁重建可作为髋臼假体“3点固定”或“圈固定”的有效补充。