老年代谢综合征的研究现状与防治对策

刘庆苗 涂修毅 周秋娴

广州市白云区太和镇卫生院(510445)

随着人们生活水平和医疗条件的提高，我国人均寿命不断提高，人们生活方式、习惯也发生巨大改变，随之而来的是老年化社会问题日益突出。慢性非传染性疾病已成为老年人最常见的疾病。我国因慢性疾病而死亡者占全国总死亡人数的85%，所致疾病负担占全国总疾病负担的70%[1]，给社会养老、医疗服务及家庭经济带来巨大压力。其中，代谢相关性疾病及心脑血管疾病成为威胁老年人健康的最主要因素。

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的多种危险因子在个体内聚集的状态，主要组分是腹型肥胖、糖尿病或糖调节受损、血脂代谢紊乱、高血压。此外，还包括胰岛素抵抗、高尿酸血症、微量白蛋白尿，并涉及持续低度炎症反应及血液凝溶异常等。以上危险因素在体内的聚集增加了心脑血管疾病的发病风险[2]。MS被公认为影响人类健康的重大卫生问题。我国居民MS患病率为21.9%(95%CI：18.2%～25.7%)；东部地区患病率为23.6%，中部地区为22.4%、西部地区为19.3%；其中，男性的患病率为21.3%，女性患病率21.0%[3]。相对于儿童和成年MS患者，老年患者各种机能开始逐渐退化，代谢缓慢，治疗效果不理想，患病率高，合并症多而广泛，极容易发生其他代谢疾病和心脑血管疾病，后果相当严重。因此，必须加强老年人的健康管理，早期发现其危险因素。本文针对老年MS的研究现状及防治对策进行综述。

1 老年代谢综合征的诊断标准

MS最初被称为“X-综合征”，是由Reaven最早发现并命名的，他发现胰岛素抗性是其主要特点。1999年世界卫生组织正式提出MS的定义及诊断标准。2004年由中华医学会糖尿病学分会(CDS)制定出适合中国人的诊断标准。此后，2005年国际糖尿病联盟补充、改进了MS的定义。2007年JCDCG在2004年CDS建议基础上，对分组量化指标进行了修改。以上几个标准的基本点是一致的，即均纳入了糖代谢异常、血脂异常、血压升高、肥胖，但彼此间参数略有差异。目前，老年人群的MS诊断沿用上述标准。然而，随着年龄的增长，老年人群生理功能逐渐发生变化，如何确定适合老年人群MS的各组分及其诊断阈值来有效预测老年人群心血管事件的发生，成为广大医务工作者的任务之一。

2 研究现状

2.1 代谢综合征的发病机制

中心性肥胖被公认为MS的关键始动因素，而胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)为导致MS的重要中心环节，腹型肥胖和/或IR作为MS的核心表现逐渐受到重视。

目前普遍认为IR是参与MS发病的重要病理生理基础[4]。IR是指机体对一定浓度胰岛素的生物学效用低于正常水平的现象，即胰岛素敏感组织或靶组织(包括肝脏、肌肉、脂肪等)中胰岛素作用降低或丧失的一种病理生理状态。IR为机体发生一系列复杂变化所致，但至今其发病机制尚未完全明确，可由多种因素引起。

脂肪组织分泌的多种脂肪细胞因子，主要包括脂联素(Adiponectin)、瘦素(Leptin)、抵抗素(Resistin)、网膜素(omentin)、Chemerin、内脂素(Visfatin)等，是将肥胖与代谢疾病、心脑血管疾病联系起来的纽带[5]，会导致机体发生IR。肥胖患者机体内许多脂肪细胞因子表现为分泌增多，或因负反馈抑制而引起分泌减少[6]。肥胖患者机体内脂肪细胞因子分泌异常，继而导致机体IR，最终与MS的发生紧密联系。

近年来，炎症假说受到广泛关注，炎症因子与IR之间的关系成为近年研究的热点，大多数专家学者认为IR是一个慢性亚临床炎症过程。研究显示，许多炎症因子，如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素- 6(IL- 6)等，均可启动炎症细胞因子信号转导，从而引发细胞内炎症反应，最终导致胰岛素敏感细胞内胰岛素信号传导受阻，引发IR。

2.2 老年代谢综合征的发病情况

姚建渝[7]等对洪山区65岁以上老年人群MS流行现状进行调查，研究显示：MS患病率为23.57%，MS的患病高峰年龄在75～80岁人群，70岁以下老年男性MS患病率高于女性，70～85岁老年女性MS患病率高于男性。MS最常见组合是超重或肥胖+高血压+血脂异常[7-8]。MS人群中MS相关疾病单病种患病率由高到低依次为血脂异常、高血压、超重或肥胖、高血糖[8]。70岁及以上的MS患者发生糖尿病的风险比较高，且80～84岁MS人群糖尿病的患病率达到最高值，85岁及以上呈现逐渐下降的趋势[9]。

2.3 老年代谢综合征的特点

MS与非酒精性脂肪肝(NAFLD)对非冠心病老年患者亚临床动脉粥样硬化有协同作用[10]，应加强心脑血管疾病的防控。老年冠心病合并MS危险因素按照危险度排序依次为:空腹血糖(FPG)、病变支数、狭窄程度、血压、甘油三酯(TG)、吸烟指数、体质指数(BMI)、纤维蛋白原(FIB)、总胆固醇(TC)[11]，此类患者尤需加强以上因素的筛查与防治。另外，MS患者QTc易出现延长,可能使其恶性心律失常及猝死的发生风险增加,需重视对其进行心电图的检测,有助于心血管疾病的早期防治[12]。

MS及其成分均是缺血性卒中的独立危险因素,针对性地干预MS及其成分是预防和治疗缺血性卒中的重要措施[13]。老年MS合并脑梗死的危险因素包括年龄、吸烟、高血压、糖尿病、颈动脉内中膜增厚、TG、HDL-C、Hcy[14]。

老年MS多种代谢异常影响着其认知功能。老年MS合并认知功能障碍(MCI)与肥胖、高血压、高TG等因素密切相关[15]。IR指数是老年MS认知功能损害的独立影响因素[16]。缺血性脑卒中合并MS是缺血性脑卒中继发血管性MCI的独立预测因子[17]。这可能与MS可增加中老年人脑白质病变的风险[18]有关。

老年MS与幽门螺杆菌(HP)感染相关,HP可能通过促进代谢危险因素而增加MS的发病率,但其机制有待进一步研究[19]。MS可能增加结直肠癌等恶性肿瘤的风险[20]。

MS及其组分与肾小球滤过率(GFR)异常之间有显著的相关性，随着MS组分的增多，患GFR异常的风险增加。慢性肾脏疾病的发生可能是MS中的多重不同危险因素共同作用的结果[21]。

不同性别老年MS患者，其患病特点有所差别。对于女性患者，合并焦虑、抑郁状态的风险有所增加[22]。MS与妇女乳腺癌的发病率呈正相关[23]。对于男性患者，其颈动脉粥样硬化的风险增加[24]。老年男性代谢异常与骨密度关系密切,在做好骨质疏松防治的同时,须重视代谢危险因素的干预[25]。MS可能增加前列腺癌的风险[26]。

2.4 老年代谢综合征的独立危险因素

鲍婷[27]等对1 686例受检者进行7年的纵向随访的研究显示，随着受检者年龄的增加，健康肥胖表型人群MS组分数目逐年增加，最终有11.0%的研究对象进展为MS，其中男性118例，女性67例；吸烟、饮酒是影响其进展为MS的主要危险因素。此外，性别、运动、饮食等生活方式[28]以及血小板计数升高[29]、高尿酸血症[30]等也是老年患者发生MS的独立影响因素。

2.5 代谢综合征的预测指标

有报道非酒精性脂肪肝(NAFLD)与MS的发生发展密切相关,对于未合并NAFLD的人群而言,肥胖对于MS的预测价值有限[31]。

在老年MS的早期预测、预防方面，以下一些生化指标提供了些参考价值。如甘油三酯与高密度脂蛋白胆固醇比值(TG/HDL-C)与MS密切相关,对老年MS的早期预测和预防有重要意义[32]。生理范围内的血清总胆红素水平低下可能是老年男性机体内的独立危险因素,且血清生理范围内总胆红素水平与MS及其组分高血压病、高脂血症及糖尿病患病呈负相关[33]。血清尿酸水平与MS及其各组分(肥胖、血脂紊乱及血糖异常)具有相关性，可能成为MS筛查及风险预测的有效指标,及早防治高尿酸血症对MS具有重要意义[34]。

目前大量的研究成果，为老年MS及其合并症的预测、筛查与防治提供有力的依据，具有重要的参考意义，有待进一步归纳总结和深入研究。

2.6 代谢综合征的治疗

由于MS的危险因素众多因而机制复杂，目前尚没有一套完整学说可以全面解释MS，目前的治疗主要是围绕胰岛素抵抗学说、肥胖及血脂代谢异常学说、炎症学说等不同机制的不同靶点展开，针对疾病组分的干预治疗及降低各种危险因素进行，包括改变不良生活方式、减轻体重、减轻胰岛素抵抗、控制血糖、血压，改善血脂代谢紊乱等。

其中，改善胰岛素抵抗与降血糖治疗尤为关键。此方面常见药物有：①AMPK激活剂(包括二甲双胍类、噻唑烷二酮类)；②血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂；③钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂(如达格列净、卡格列净等)[35]；④胰淀粉多肽类似物。

此外，中医药在MS的防治中有着重要的价值。中医学认为本病的病因主要为先天禀赋不足、后天饮食失节、情志失调及劳伤等几个方面。发病早期多为肝胃郁热、肝郁脾虚证，随着病程的延长，或疾病失治误治，则多表现为气阴两虚、痰湿困阻、瘀血阻络证；疾病进展至后期，或老年起病，肾气不足、元气渐衰，肝、脾、肾三脏失调，痰、浊、瘀、水等病理产物夹杂，形成虚损辨证，则以肝肾阴虚、脾肾气虚证为多见。临证主要依据病—证结合的思路，早期以疏肝健脾、清热解郁为主；中期泻实为主，兼以补虚，治疗以益气养阴、行气散瘀；后期补泻兼施，以益火扶土、滋补肝肾为主兼消痰行瘀。治疗中后期要重视化浊、行瘀[36]。中医药具有整体性、多靶点、多途径治疗的特点，提倡整体观和辨证论治，适合多因素多系统疾病的治疗。但目前中医药防治MS研究尚缺乏标准规范化，缺乏大样本、多中心随机对照、双盲试验研究报告等。

3 防治对策

建议老年前期健康肥胖表型人群定期监测MS相关代谢性指标,早期纠正吸烟和饮酒的不健康行为[27]。合理的运动锻炼与饮食调节，保持健康的生活方式，控制体重，改善血脂异常是降低MS发病的关键。改善IR为目前临床治疗或控制MS的主要途径。坚持中国传统型膳食模式(摄入较多的粮谷、新鲜蔬果、豆及豆制品和茶等),减少肉类食物摄入有助于降低MS的患病风险[37]。采用益生菌以及益生元达到改变肠道菌群有一定潜在作用[38]。大豆及其制品的摄入,能够有效改善MS患者多项指标[39]。补充外源性维生素D可能改善MS患者的糖脂代谢[40]。有氧运动是临床上推荐给MS患者的主要运动形式，在减轻IR和炎性反应方面有良好作用[41]；抗阻运动也日益受到关注，可以提升基础代谢率，改善IR，增加骨密度[42]。有研究建议将二者结合用于MS患者[43]。强化生活方式干预可有效改善农村居民MS代谢组分异常状况[44]。建议积极治疗临床的代谢紊乱，以降低冠心病等心血管事件合并代谢综合征的发生率,提高心血管事件的防治效果。对于老年群体，定期健康体检非常必要，及早发现可能存在的危险因素。对存在MS高危因素和相关疾病、因素的个体，给予积极、主动的健康宣教，避免MS的发生与发展，并防范在MS基础上引发或合并其它疾病。提高人们对MS的认知水平，将有益于该疾病的预防与控制。

4 小 结

老年人是MS的高发人群，目前我国MS患病形势的不容乐观，但其发病机制尚未完全明确，这给MS的防治带来一定的难度。不过，目前大量的研究表明，许多相关因素与MS有着密切的关系，对MS的发生发展有预测的作用，甚至有不少是老年MS发生的独立危险因素，为MS的预防、治疗、康复提供有力的依据。