肩袖修复失败的治疗进展

张辉 朱以明

随着人口老龄化的加剧，影像技术和关节镜手术技术的不断进步，以及患者对治疗效果要求的不断提高，肩袖损伤修复手术的数量日益增加。肩关节镜手术的临床效果良好，已经越来越多地被应用于治疗症状较轻的肩袖损伤患者，其目的是防止肩袖撕裂进展和肌肉萎缩。然而，约20%肩袖损伤患者的肩袖撕裂不能愈合，愈合可能性的大小主要取决于初始撕裂程度。关于肩袖修复失败的原因，在以下6个方面存在争议：(1)如何界定肩袖修复失败？肩袖修复失败的发生率是多少？(2)对肩袖修复失败的患者需要进行哪些检查？(3)哪些患者适合接受肩袖翻修手术？(4)哪些手术方法可行？其效果如何？(5)如何预防肩袖修复失败？(6)是否可制定肩袖损伤治疗指南？

一、如何界定肩袖修复失败？肩袖修复失败的发生率是多少？

患者、外科医生以及不同职业的从业者对肩袖修复失败有不同的看法，因为他们关注的目标不同。术前必须明确治疗目标。肩袖修复失败通常被定义为肩袖修复后需要在短期或中期进行进一步手术治疗。在一项法国整形外科和创伤外科学会(Société Française de Chirurgie Orthopédique et traumatologique，SoFCOT)的回顾性研究中，511例患者因单纯冈上肌撕裂接受修复手术，其中35例(7%)患者在术后10年内接受了翻修手术，其中再缝合手术17例，人工肩关节置换术7例，其他手术11例[1]。Cuff等[2]将术后美国肩肘外科评分(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)<70分或前屈活动度<90°定义为肩袖修复失败。Gasbarro等[3]将术后出现肩关节假性麻痹或肩袖存在结构性缺损定义为肩袖修复失败。因此，术后肩袖损伤症状改善不明显或加重也可视为肩袖修复失败。

1.术后临床效果欠佳：(1)术后持续疼痛。术后持续疼痛是患者认为肩袖修复手术失败的主要原因。此时必须对患者的病因重新进行评估，寻找初次手术未治疗的病变，如肩锁关节炎、其他肌腱撕裂(如二头肌、肩胛下肌、冈下肌)、肩关节软骨磨损，甚至更罕见的肩胛上神经病变[4]等。然而，上述异常因素很少成为肩袖翻修手术的原因。肩袖不愈合是持续疼痛的主要原因。(2)术后肩关节僵硬。自从关节镜得到广泛应用以来，术后关节僵硬成为不常见的手术失败原因。初次肩袖修复手术适宜在肩关节活动度恢复后进行。如术后出现肩关节僵硬，应考虑痤疮杆菌感染和粘连性关节囊炎。与松解手术相比，通常患者更愿意接受延长康复治疗的持续时间。关节镜下松解术只有在肩袖修复后才需要施行，而且只有在肩袖愈合后才能产生临床效果[5]。(3)术后肩关节力量减弱。许多患者抱怨肩袖修复术后肩关节力量减弱，其常见的原因包括肩袖不愈合、肌肉变性以及肱骨头偏心位。对肌肉变性通常通过MRI或CT关节造影显示脂肪浸润程度。因此，在初次修复手术之前应使用测力仪测量肩关节的力量，记录并作为术后判断肩关节力量的参照值。由于这种情况下测得的结果可能是不准确的，所以肩关节力量减弱很少被作为肩袖翻修手术的依据。然而，对于从事体力劳动特别是重体力劳动的患者来说，关节力量减弱很可能导致失业。(4)肩关节假性麻痹。肩关节假性麻痹通常是由于肩袖出现结构性缺损和肩袖前上撕裂引起肱骨头上移所致。大多数出现肩关节假性麻痹的患者可能需要行反向人工肩关节置换术(reverse shoulder arthroplasty，RSA)。(5)术后外观受到影响。肱二头肌长头切断后肌腹缩回，在上臂形成难看的包块(“大力水手”征)。对该并发症应通过肌腱固定术或自锁上盂唇切除术治疗[6]。(6)术后肩关节出现撕裂声和摩擦音。在肩关节后上撕裂的损伤中，肱骨头位于肩峰下，可能发出撕裂声。这一症状不是翻修的手术指征，主治医生应针对这一症状对患者给予解释。

2.术者操作失误：(1)术后肩袖不愈合。通过已有研究结果可知，肩袖损伤患者术后肩袖不愈合的发生概率差异很大[7]，这是术后检查采用的影像技术和应用的肩袖损伤分类方法不一致造成的。Barth等[8]报道，肩袖修复术后3个月肩袖再撕裂发生率为9.1%，术后6个月为3.4%，末次随访时为2.8%。术后肩袖再撕裂通常发生在肌骨交界处[9]，可以通过MRI确定肩袖再撕裂的位置、面积以及残余肌腱的厚度和长度，肩袖再撕裂的位置通常在内排缝线的附着点或肌腱内[10]。(2)术后肩袖损伤症状加重。部分患者术前疼痛轻微，肩关节活动良好且力量正常。这种情况下，术者必须进行非常细致的术前准备，记录患者的疼痛程度和肩关节功能障碍程度，使用测角仪测量肩关节活动范围，使用测力仪测量肩关节力量，均记录。可用于评估术后结果并与术前进行比较的评价工具还包括生活质量评分(Quality-of-Life，QOL)[臂肩手功能障碍评分(Disabilities of the Arm，Shoulder and Hand score， QuickDASH)、肩关节疼痛和功能障碍指数(Shoulder Pain and Disability Index，SPADI)以及肩关节功能Constant评分]、美国肩肘外科协会(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)评分以及日常生活需要的主动活动评分(activities of daily living requiring active external rotation，ADLER)。应常规记录上述评分中的至少1项。对部分患者通过比较术前和术后临床结果可确定术后症状加重。但是，症状加重与肩袖愈合情况没有相关性。术后肩袖损伤症状加重患者的肩袖可能已经愈合[11]。(3)肩袖不愈合的相关因素。目前已经确定的导致肩袖不愈合的主要危险因素是撕裂较大、肌肉萎缩[3]以及冈下肌和肩胛下肌的脂肪变性(Goutallie指数≥3)[4]。Maqdes等[12]报道，肩袖前缘撕裂的愈合程度与肩胛下肌脂肪变性的程度相关。Park等[13]则认为冈上肌的脂肪变性不是肩袖不愈合的主要危险因素。高龄、吸烟[13]、嗜酒以及糖尿病、高胆固醇血症[14]、肥胖和高血压病等合并症对肩袖愈合过程产生不利影响。其他危险因素包括症状持续时间较长、肩袖变薄和某些特定基因表达模式[15-16]。对肩袖不愈合危险因素需要进行更加细致的研究。不应将高龄视为肩袖修复手术的禁忌证。2013年法国关节镜学会报告的一项研究结果表明，在70岁以上患者肩袖损伤修复手术的效果优于囊肿切除和肩峰成形术[17]。关于冈下肌分层和肩胛下肌撕裂对肩袖愈合的影响仍存在争议[18-19]。冈下肌撕裂>1 cm被认为是肩袖不愈合的危险因素[3]。手术技术对手术效果起决定性作用。肩袖损伤修复手术必须实现坚强固定，缝合或锚固定是相对较好的方法。术者必须根据术中局部的具体情况如肩袖撕裂的形状和方向以及撕裂断端的伸缩性等调整手术方法。术中固定和术后康复的方法也需要根据患者的具体情况进行适当调整。非甾体抗炎药治疗术后疼痛非常有效，但可能对肌腱愈合产生不良影响[20]。因此，主治医生对某些因素如修复质量可以控制，而对其他因素，尤其是与患者相关的因素如吸烟、糖尿病、高胆固醇血症及依从性差等则难以把握。这些难以控制的因素在术后中期(术后21～45 d)作用尤为重要，此时组织愈合取代了缝线的效果。

3.术后患者难以恢复正常的社会、职业和娱乐活动：(1)术后恢复时间长。肩袖撕裂在某些国家被认为是职业病，可能与工伤有关。康复时间可能较长，患者术后休息时间>18个月。(2)患者无法恢复伤前的工作和运动能力。即使工作岗位有所调整，患者也很难重返工作岗位。Nové-Josserand等[21]报道，41.5%的肩袖损伤患者无法重返工作岗位。许多患者必须重新接受新的工作培训、退休甚至成为残障人士。Colin等[22]发现，1/5的肩袖损伤患者在术后6个月没有重返伤前的工作岗位。与不能恢复工作有关的因素是女性、重体力劳动者以及随访超声诊断为持续性肩关节滑囊炎。(3)感染。感染是肩袖修复手术失败原因中罕见的一种，可能需要再次或多次手术，再次手术应尽可能在关节镜下进行。感染可能导致肩袖愈合失败和肩关节僵硬。最常见的感染源微生物是痤疮杆菌和葡萄球菌。肩袖修复手术感染较为罕见，发生率为0.3%～1.9%，风险因素包括男性、高龄和手术时间较长等。术前单次使用抗生素进行预防性治疗可降低感染发生风险[23]。

4.小结：肩袖修复失败的定义和原因不尽相同；可根据患者的感觉、修复的最终结果或术后肩关节功能来定义修复失败；肩袖修复失败的主要危险因素是较大的初始撕裂和严重的肌肉脂肪变性；肩袖修复失败主要是指在术后6个月内出现患肩持续的疼痛和(或)无力。

二、对肩袖修复失败的患者需要做哪些检查？

1.病史采集：详细记录患者伤前的社会和职业活动、健康状况、伤后初始症状以及初次修复手术的目的(例如疼痛缓解和力量恢复等)。研究患者初次修复手术前的影像学检查结果和初次修复手术记录，对手术的缝合张力、是否缝合紧密以及足印区覆盖的程度应格外关注。也有研究者认为缝合足印覆盖程度似乎不影响肩袖修复手术的结果[24]。对患者初次修复手术后的制动、康复以及损伤情况需要确切了解。记录优势臂和对侧肩关节的所有功能障碍。了解患者主诉，特别是疼痛以及日常活动或工作时遇到的困难、娱乐活动及夜间的不适等。了解患者对治疗结果的期望。初次修复手术到翻修手术的间隔时间较长也是肩袖不愈合的危险因素之一。

2.物理检查与评估：(1)肩锁关节。对肩锁关节骨关节炎可通过触诊、Paxinos试验和Jacob试验进行诊断。存在肩关节上部疼痛、局部注射试验结果阳性以及相符的影像学检查结果，则可支持肩锁关节炎的诊断。(2)其他肌腱。未修复的肌腱损伤可经超声检查确诊或确定为临床可疑。(3)肩关节活动度。可采用测角仪或智能手机应用测量肩关节的活动度。行肩关节僵硬程度检查时，检查者以拇指和食指固定患者肩胛骨的尖端，测量并记录仅由盂肱关节引起的被动活动范围，通过此方法可评估肩关节在所有平面包括肘体侧外旋的被动活动度。肩袖假性麻痹在不同文献中的定义不同，其中之一是在不存在肩部僵硬、创伤和急性炎症的的情况下肩关节主动前屈角度<90°[25]。(4)肩关节力量。力量是评价关节功能的主要参数。对肩关节力量应依照Constant评分方法采用测力仪进行测量。(5)神经系统检查。如患者主诉背痛，应考虑肩胛上神经病变。粗暴地同时将肩部后倾与颈部向对侧旋转和倾斜，可能导致肩胛上神经受到牵拉。超声引导下的神经附近肌电生理检查和局部注射糖皮质激素对诊断有帮助。

3.影像学检查：(1)X线。X线对于评估肱骨头在冠状面上的位置、肩峰形态、肩锁韧带钙化及早期盂肱关节骨关节炎是必要的。Garcia等[26]报道，肩峰的外侧缘与关节盂下缘间连线与关节盂上下边缘的垂直线形成的夹角即肩关节临界角过大可能增加肩袖修复后再撕裂的风险。(2)超声。超声检查的优点之一是可以动态成像。对肩袖再撕裂的检查，超声的灵敏度为80%，特异度为98%[27]。可通过超声检查监测术后6个月内的肩袖愈合过程，因为术后6个月内是肩袖修复过程中相对脆弱的中间阶段。(3)MRI。MRI是目前评估肌腱、肌肉、软骨(采用T1加权序列)的最佳方法。Sugaya等[28]提出的分类方法应用最为广泛。对肌腱和肌肉可以根据Collin等[29]提出的方法进行分类，其中B型和C型出现假性麻痹的风险最大，分别占比为80%和45%。需检查肌肉内和肌-腱交界处是否存在再撕裂的迹象。(4)CT关节造影和MRI关节造影。通过CT关节造影可观察软骨的细节，并可发现肩袖的小裂伤、肌腱分层和缝合孔变宽等。

4.小结：对于肩袖修复失败的患者，检查手段与普通肩袖修复患者相似。同时，需要了解患者初次修复手术的情况(诊断和手术技术等)以及术后早期和晚期可能发生的任何创伤，包括激进的康复计划。在决定行翻修手术之前，术者必须对患肩MRI或CT关节造影检查的结果进行仔细研究。完成检查后，根据患者意愿和医疗条件，可以考虑进行肩袖翻修手术。

三、哪些患者适合肩袖翻修手术？

1.患者的动机、功能需求和预期：应对患者要求行肩袖翻修手术的动机以及对术后肩关节功能的需求和预期进行了解。肩袖翻修手术能达到的目标往往有限，主要作用是减轻疼痛。肩袖翻修手术的最适宜患者是男性、年龄<70岁、不存在医患纠纷、肩关节前屈范围>90°[30]且之前患肩接受修复手术次数≤1次。在确定是否行翻修手术时，除需要考虑患者的全身状况外，患肩局部状况也有重要意义。

2.患肩局部状况：(1)肌肉。通过MRI矢状位T1加权像对肌肉进行仔细评估是非常重要的。MRI必须包括喙突内侧序列。(2)肌腱。如果“马达”(即肌肉)看起来功能正常，则应检查“皮带”(即肌腱)。除回缩外，肌腱还可能存在结构性缺损[12]。MRI可提供肌腱的长度和厚度信息以及退化程度。(3)软骨。如果患肩存在软骨病变则不宜接受修复手术，尤其是针对肌腱的手术。(4)骨。应顾及肱骨大结节的骨质减少程度。慢性肩袖撕裂患者出现骨密度减低对肩袖愈合似乎不会产生影响。锚在靠近软骨缘且位于肱骨大结节垂直下部时相对更稳定，因为该区域骨质最坚硬。在可吸收锚钉的周围可能出现囊肿，肱骨大结节的巨大缺损可能是由创伤造成的，对肩袖修复手术来说是不多见的挑战。(5)肱骨头的中心。难以纠正的肱骨头偏心，是肩袖翻修手术的相对禁忌证，可能需要行RSA。对这类病例应从正位和侧位评估肱骨头中心的位置。

3.肩袖翻修手术的时间：肩袖修复失败后患者存在局部病情恶化的风险，因此在出现肩痛或肩关节功能障碍时应及时进行翻修手术，特别是对于年轻患者。

4.小结：接受肩袖翻修手术患者的理想状态是肩袖撕裂较小，肌肉和肌腱质量好，不存在盂肱关节骨关节炎。

四、哪些治疗技术可以用于肩袖翻修？效果如何？

1.姑息手术：(1)关节镜下关节囊松解术。对于经过正规的物理康复治疗后肩关节仍持续僵硬的患者，若其肌腱已经愈合，可以考虑行关节镜下关节囊松解术。(2)关节镜下清理术。包括肱二头肌腱切断术、肩峰成形术和大结节成形术。肱二头肌肌腱切断术可能是应用最少的方法。肱二头肌肌腱通常在初次肩袖修复手术中得到处理，很少在肩袖翻修手术中需要涉及。肩峰成形不足是肩袖翻修手术的适应证。关于初次肩袖修复过程中进行肩峰成形术是否有益仍存在争议[31]。当肱骨大结节结构不规则或存在先天性突起时，行肱骨大结节成形术不会导致肩关节不稳定。(3)上关节囊重建和可吸收肩峰下间隔物。有研究者在肩袖翻修手术中使用替代物重建上关节囊并植入可吸收的肩峰下间隔物(可吸收的充气球囊)[32-33]，其疗效尚需进一步评估。

2.治疗手术：(1)部分或全部肩袖缝合。重新缝合撕裂的肌腱以恢复肩袖的封闭性，是对局部条件良好的肩袖翻修患者应用最多的术式，但效果不如初次肩袖修复手术。另一种方法是进行部分缝合，依据Burkhart提出的理论，通过修复前后肩袖索获得具有功能的肩袖[34]。肩袖翻修手术的第3种缝合方式是对冈下肌和肩胛下肌腱进行边对边缝合(V-Y缝合或边缘收紧[35])。(2)肌腱转移。 对几种用于治疗肩袖撕裂的肌腱转移术式曾有报道，这些术式可能导致肩关节外旋受限。其中最为熟知的是背阔肌转移术[36]。Valenti等[37]报道，采用背阔肌转移术翻修肩袖后患者满意度为50%，而肩袖初次修复术后的患者满意度为84%。在肩胛下肌撕裂的治疗主要采用转移胸大肌之后，该方法由背阔肌转移术取代，因为背阔肌转移术与撕裂肌腱和转移力矢量的方向更相符合。Elhassan等[38]为恢复肩关节外旋功能，建议使用下斜方肌转移术式。然而，由L'Episcopo首先提出的背阔肌转移术仍是操作简单且损伤最小的肌腱转移方法。目前未见肌腱转移手术用于翻修肩袖效果的相关报道。背阔肌转移术的禁忌证包括肩胛下肌下部受累、肱骨头偏心、Hamada 4～5级盂肱关节骨关节炎、肩关节假性麻痹以及一些学者提到的小圆肌撕裂。(3)补片移植。关于采用生物材料(自体移植物、同种异体移植物、替代物)对肌腱缺损进行重建尚存争议。部分文献报道该方法结果较好[39-40]。Mori等[41]报道，在治疗不可修复的巨大肩袖撕裂的初次修复手术中，阔筋膜补片移植修复术后肩袖撕裂复发率为8.3%，而采取部分缝合方法翻修后肩袖撕裂复发率为41.7%。

3.富血小板血浆和干细胞注射等辅助方法：有研究结果表明，富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)和干细胞注射等辅助方法在体外研究中是有效的。尽管这类辅助技术在肩袖翻修治疗中可能具有应用前景，但在初次肩袖修复手术中的效果尚未得到证实。

4.RSA：毫无疑问RSA可提供最可靠的临床治疗效果，特别是对于肱骨头偏心患者。然而，患者因肩痛接受RSA后存在肩关节活动范围受限的风险[42]。RSA主要用于治疗存在肱骨头偏心或年龄>70岁的肩袖修复失败患者。在年轻患者中，RSA术后并发症发生率较高。Ernstbrunner等[43]研究了一组60岁以下肩袖修复失败患者，其RSA术后并发症发生率为39%。

5.小结：肩袖翻修手术治疗缝合较小的肩袖再撕裂与RSA治疗肩袖巨大撕裂的效果均确定；关于肩袖翻修手术的研究报道较少，样本量也很小；在没有术后创伤的情况下，如果初次肩袖修复手术的适应证正确，并且患者符合肩袖翻修手术的要求，选择与初次肩袖修复手术不同的术式似乎是合理的；与初次肩袖修复手术相比，各种用于治疗肩袖修复失败的方法临床效果均较差。

五、如何预防肩袖修复失败？

1.预防肩袖愈合失败：为避免肩袖愈合失败，应参照Zingg等[44]提出的标准确定肩袖修复手术是否可行。修复操作应使肩袖不存在张力，且缝合不影响血液供应[45]。使用单根的缝合线以防止缝合孔扩大。根据肩袖撕裂的大小和肌腱退变程度调整康复计划。在肩袖修复手术前患者需戒烟，同时可能需要降低血胆固醇水平[46]。

2.预防因未对伴发病变进行治疗导致的肩袖修复失败：对于在肩袖修复期间是否有必要对伴发的异常情况进行治疗，如锁骨远端切除、肩胛下肌上部的修整或固定以及冈下肌分层撕裂的分层修复等，应常规进行讨论。对于较瘦且肌肉发达的患者，应行肱二头肌长头腱固定，以防肱二头肌向下移位。在修复手术前应对肩关节僵硬进行康复治疗。

3.防止患者不能恢复正常的社会、工作和娱乐活动：应与患者进行充分的沟通与交流，特别是应告知患者病假期限以及有需要更换工作的可能性。令人不解的一点是，患者恢复休闲运动的比例较高。

4.小结：肩袖修复失败的主要预防方法是行初次肩袖修复手术时正确把握手术适应证，同时应对伴发的肩部疾患进行治疗。

六、可否制定肩袖修复失败的治疗指南？

对于接受肩袖修复手术后虽经康复治疗仍持续疼痛6个月以上的患者，可行局部注射糖皮质激素，并进行影像学检查。肩袖翻修手术方法的选择可参照以下标准：肩袖再撕裂在冠状面小于4 cm或肩袖再撕裂在矢状面小于3 cm[47]、脂肪变性指数<3，且肩关节前屈角>90°；如果再撕裂在冠状面上大于等于4 cm或肩袖再撕裂在矢状面上大于等于3 cm，且脂肪变性指数<3，可行补片移植或部分缝合；对于巨大肩袖撕裂合并脂肪变性指数≥3的患者可行肌腱转移术，或者在出现肩关节假性麻痹的情况下行RSA；对于肩关节疼痛和活动受限可缓解的患者应考虑非手术治疗(物理康复和局部注射糖皮质激素)，如果肩袖再撕裂比初次撕裂小且局限，非手术治疗可获得良好的临床效果[48]。Jost等[49]对一组病例平均随访7.6年的研究结果表明，非手术治疗对于肩袖再撕裂患者疗效稳定。

七、结论

肩袖修复失败的治疗比较复杂，应同时考虑解决疼痛和功能障碍问题。对仍处于工作时期的年轻患者的治疗应格外慎重。对于肩袖再撕裂较小、肌肉质量好、肩关节前屈角>90°的患者，翻修手术是可行的选择。加强修复以及使用模型或移植物重建技术的临床效果有待评估。应用肌腱转移术需要排除手术禁忌证。RSA主要适用于肱骨头偏心的老年患者。大多数肩袖愈合失败的患者不需要翻修手术治疗。肩袖翻修所选择的任何术式，其临床效果都不如该方法用于肩袖初次修复的效果好。