经腹腹膜前无张力疝修补术中疝囊壁的临床应用研究*

周 玲，郭震宇，钟 翔，林 云，赖清源

(大余县人民医院，江西 大余 341500)

腹股沟疝为临床较为常见的一种普外科疾病[1]，包括斜疝、直疝、股疝、马鞍疝等，手术是目前治疗本病的主要方法。据保守的估算，在我国每年可能有超过300万～500万例患者需要进行此类手术。自无张力疝修补术应用于临床以来，已逐渐取代传统疝修补术，成为主要的治疗手段。腹腔镜腹股沟疝修补术因具有疗效确切、创伤小、可以发现隐匿疝、住院时间短、复发率低等优点，更是被广大外科医师和患者所青睐[2-3]。经腹腹膜前无张力疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)是利用腹腔镜技术在腹膜前行无张力疝修补的术式。此术式需在腹腔内将腹膜切开，将补片放置后再关闭腹膜切口。在临床手术过程中经常会遇见腹膜张力大，在缝合过程中会出现腹膜撕裂、闭合不全、无法关闭腹膜、腹膜无法平贴补片等现象，从而导致术后补片外露、补片移位、肠梗阻形成等并发症的发生。我们在手术过程中将分离出来的疝囊沿其纵轴切开，充分利用囊壁来拓展腹膜，使腹膜在无张力的条件下进行缝合，从而避免了腹膜撕裂、闭合不全、无法关闭腹膜、腹膜无法平贴补片等现象，进而避免了术后相关并发症的发生，并取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

2018年7月至2019年7月收治成人腹股沟疝15例，均为男性；年龄50～70岁，平均61.5岁；其中单侧13例，双侧2例；斜疝14例，直疝1例；均为初发疝。

治疗方法：按照文献[4]腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南(2013)的操作步骤完成：患者先行气管插管及全身麻醉，取平卧位，腹部手术区域常规碘伏消毒铺巾，在脐部上方作1 cm切口，使用气腹针建立CO2气腹，气体压力保持8～12 mmHg，将10 mm Trocar置入腹内，利用30°观察镜对腹腔进行全面探查，观察脐内、外侧襞、疝环等解剖标志及有无副损伤。完成腹腔探查后，再在脐旁两侧偏下腹直肌外侧缘作5 mm切口，插入5 mm Trocar，置入操作钳，开始进行手术。术者站于对侧，取头低脚高位健侧倾斜，在疝环缺损上方2 cm处打开腹膜，然后由内侧向外侧呈眉状进一步切开腹膜，外至髂前上棘，内达脐内侧韧带，先后充分游离Retzius间隙和Bogros间隙，再将疝囊完整分离出来，然后将腹膜行精索腹壁化(6～8 cm)，将强生UMM3大网孔轻质补片裁剪成10 cm×15 cm规格，卷成柱状自观察孔置入，覆盖整个肌耻骨孔，补片放置稳妥并平整后用康派特腔镜型医用胶固定，注意采用点状固定，并避免在疼痛三角区使用。最后将分离出来的疝囊沿其纵轴完整切开，充分利用囊壁拓展腹膜面积，然后用3-0可吸收缝线将腹膜在无张力的条件下进行连续缝合。

2 结 果

术中腹膜缝合平均时间5～10 min，无1例出现腹膜撕裂、闭合不全、无法关闭腹膜、腹膜无法平贴补片、补片外露等现象。手术平均时间60～90 min，住院平均时间5 d。术后无1例发生肠梗阻并发症。

3 讨 论

腹股沟疝是一种常见的外科疾病，临床上几乎所有的腹股沟疝多需要通过手术治疗而获得痊愈[5]。经腹腹膜前无张力疝修补术具有微创、安全有效、操作相对容易等应用优势，已成为治疗成人腹股沟疝疾病的主要手术方式，并在县级以上的基层医院广泛开展。因该术式需在腹腔内将腹膜切开，将补片放置后再关闭腹膜切口，而在临床手术过程中就会经常遇到关闭腹膜时张力大，又因各级医院的医师其腹腔镜缝合技术水平参差不齐，在缝合过程中就容易出现诸如腹膜撕裂、关闭不全、无法关闭腹膜、腹膜无法平贴补片等现象，从而导致术后补片外露、移位，进而造成肠梗阻形成、疝复发等并发症的发生，甚至出现肠瘘等严重的并发症，从而造成患者心身极大的创伤和沉重的经济负担。临床上疝囊壁常为腹膜组织，由腹膜延伸而形成。我们在手术过程中将分离出来的疝囊沿其纵轴切开，充分利用自身囊壁组织来拓展腹膜面积，随着腹膜面积的增加，其张力就相应的降低，从而使腹膜切口在无张力的条件下进行缝合，避免了诸如腹膜撕裂、闭合不全、无法关闭腹膜、腹膜无法平贴补片等现象，进而避免了术后相关并发症的发生。

综上所述，利用自身疝囊壁来拓展腹膜，使腹膜在无张力的条件下进行缝合，即弥补了腹膜因炎症等因素造成自身伸展性不足，又弥补了术者缝合技术不足，且操作简单，降低了腹膜缝合难度，缩短了手术时间，降低手术并发症，值得临床推广，特别适于在基层医院开展。