一侧关节突切除入路手术治疗高位腰椎间盘突出症的临床效果

姜 华

(广西龙胜各族自治县人民医院骨科，桂林市 541799，电子邮箱：1172013951@qq.com)

临床上将发生在L1～3节段的椎间盘突出症称为高位腰椎间盘突出症，发生率约占所有腰椎间盘突出症的3%～10%[1-2]。由于上腰椎小关节靠近中线等解剖特点，常规的后路椎板开窗椎间盘切除术椎管显露不充分，牵拉易导致脊髓圆锥损伤，其不适用于高位腰椎间盘突出症的手术治疗[3]。近年来，采用腹腔镜下前入路、经椎间孔椎间盘切除术椎间植骨融合内固定术等治疗高位腰椎间盘突出症取得较好的治疗效果，但也存在设备要求高、技术学习曲线长等缺点[4-5]，而改良的后路手术方式，如后路扩大减压椎体间融合术、后路显微镜下硬脊膜切开术等，仍存在手术创伤大、术后脑脊液漏等缺点[6-7]。本研究采用一侧关节突切除入路手术治疗高位椎间盘突出症患者，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2017年12月我院收治的10例高位(L1～2、L2～3)椎间盘突出症患者临床资料，其中男8例，女2例，年龄(43.50±6.33)岁，病程(4.85±3.35)月；患者均存在腰部疼痛，术前疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分(6.50±1.08)分，伴有腹股沟区疼痛3例，大腿前方疼痛伴感觉异常3例，单侧臀部疼痛2例，双下肢放射性疼痛2例；下肢肌力下降5例，其中肌力Ⅳ级4例，肌力Ⅲ级1例；鞍区感觉异常2例，二便异常2例。10例患者均经MRI检查确诊，影像学均表现为旁中央型突出[8]。

1.2 手术方法 10例患者均采用气管插管全身麻醉，取俯卧位。以L1～2为例：患者麻醉成功后，在C臂X光机透视下定位手术节段，做长约6 cm后正中切口，椎间盘软组织分离至两侧关节突关节内侧缘，使用小功率电切刀仔细剥离关节突附着软组织，完全显露症状侧或椎间盘突出侧关节突关节，经椎板间隙进入，切除L1一侧大部分椎板和黄韧带，咬除L1下关节突和L2上关节突大部，打开椎间孔，充分显露神经根、椎间盘侧后方及突出部，注意避免损伤神经根伴行的粗大静脉。如纤维环已破损，髓核部分脱出，则轻柔地使用神经剥离子或探钩分离脱出髓核与神经根、硬脊膜之间的粘连后取出游离髓核，双极电凝处理神经根伴行的静脉丛后，沿破口切开椎间盘侧后方纤维环，提供足够大的椎间盘内操作通道，清理残留髓核，采用终板刮匙或铰刀去除终板软骨，将切除下的骨质软组织清理干净后做成小骨粒，打压植入椎间隙，然后采用常规后路双侧椎弓根钉棒系统固定。如纤维环未破损，经椎间盘侧后方切开纤维环，髓核钳取出椎间盘内部分髓核组织后，使用神经剥离子沿硬膜腹侧仔细分离，并将突出髓核推进椎间盘内，再取出髓核，椎体间植骨融合及固定同上。

1.3 观察指标 比较患者术前及术后半年的腰部疼痛VAS评分，观察患者临床症状缓解情况及术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料用(x±s)表示，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

10例患者均顺利完成手术，术后出现脑脊液漏合并下肢肌力减退1例，经头低脚高位负压引流、局部加压包扎、神经营养等治疗后，术后1个月下肢肌力恢复正常。10例患者均随访6个月，2例患者残留轻微腰部疼痛，不影响正常工作生活，无需特殊处理，其余8例患者腰部疼痛均消失。术后半年患者腰部疼痛VAS评分为(3.00±0.82)分，低于术前VAS评分(t=8.174,P<0.001)。4例术前肌力Ⅳ级患者，术后半年3例肌力恢复至Ⅴ级，1例无明显变化；1例术前肌力Ⅲ级患者，术后半年恢复至Ⅳ级肌力。残留部分感觉异常2例，其中1例为鞍区麻木；2例二便异常患者小便功能均恢复，但均伴有不同程度的便秘。术后3个月、6个月的复查X光片均提示内固定稳固，椎间植骨融合良好。

3 讨 论

高位腰椎间盘突出症的解剖特点为：(1)L1、L2椎管呈卵圆形，侧隐窝结构不明显，椎管前后径、横径都略小于下腰椎；脊髓圆锥远端位于L1～2水平，上腰椎椎管硬膜囊内神经组织较下腰部多，神经根走行短且较为平直，位置深且活动度小，术中牵拉易导致神经或脊髓损伤；(2)L1～2、L2～3椎间盘的水平投影分别在腰1椎板、腰2椎板下缘的上方；上腰椎神经根出椎间孔前位于椎间盘水平之下，故高位椎间盘突出压迫硬膜而非同节段神经根。

采用一侧关节突切除入路治疗高位腰椎间盘突出症充分考虑到上腰椎解剖特点。通过切除关节突关节，打开椎间孔和侧隐窝，暴露神经根。椎间盘位于上位椎板下缘水平，神经根位于对应椎间盘的下方，突出物位于神经根肩部和硬膜囊腹侧，咬除上位椎板利于充分显露突出物。在处理突出物时，采用神经剥离子将突出物部分切除、回纳，可降低椎间盘内部分压力，降低神经根张力和硬膜囊压力，在椎间植骨过程中，由于椎间盘侧后方纤维环切开提供了足够大的椎间盘内操作空间，无须牵拉神经根和硬膜囊，降低神经损害可能性。手术治疗高位腰椎间盘突出症的术中出血也是较为突出的问题[9]，笔者的体会是在切除关节突关节时，使用小功率电切剥离软组织，能较好地减少出血；神经根伴随的粗大根静脉血管破裂出血是术中出血的主要原因，可先部分减压突出的椎间盘，再采用双极电凝止血处理。处理脱出的髓核时，尤其要注意处理硬膜囊腹侧的粘连，本研究术后出现1例脑脊液漏，其原因是在整块取出脱出髓核时导致腹侧硬膜囊撕裂，导致术后短期内神经功能减退等并发症；术中使用神经剥离子或神经探钩紧贴髓核组织表面进行分离可以降低此风险[10-11]。

一侧关节突关节切除入路手术治疗高位椎间盘突出症，与前路经腹或腹腔镜下手术、经椎间孔镜入路手术相比，具有创伤小、直视下能清晰辨明神经根、硬膜囊与突出物卡压关系等优点，手术过程中无需牵拉神经根或硬脊膜，神经损害风险小[12-13]，而且其技术难度较小，易于在基层医院推广。但本研究属于回顾性研究，且样本量偏少，观察时间较短，其临床应用价值还需进一步深入研究。