探讨256层iCT多期动态增强扫描对肝脏局灶性结节增生的诊断价值

周嘉惠，钱根年（通讯作者）

（1福建中医药大学中西医结合学院 福建 福州 350122）

（2解放军第900医院医学影像中心 福建 福州 350025）

肝脏局灶性结节增生是肝内少见的一种低度恶性病变，发病率低，主要见于中青年女性[1]。近年来随着256层iCT的不断普及，肝脏局灶性结节增生的检出率逐渐提高。有超过半数的肝脏局灶性结节增生患者无自觉症状，多为体检时发现[2]。且肝脏局灶性结节增生为富血供病变，与肝细胞癌、肝海绵状血管瘤的鉴别诊断难度较大。本文通过回顾性分析35例肝脏局灶性结节增生患者的CT表现特征，探讨256层iCT平扫及多期动态增强扫描对肝脏局灶性结节增生的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在解放军第900医院就诊的肝脏局灶性结节增生患者35例，所有患者均经病理确诊为肝脏局灶性结节增生。男性12例，女性23例，年龄在9～63岁之间，平均年龄（36.5±13.2）岁。有9例表现为上腹部的不适感，其余患者腹部症状不显著。

1.2 方法

全部患者均行上腹部CT平扫及多期动态增强扫描，采用的设备为PHILIPS 256层iCT。扫描层厚5mm，螺距比为1.0，扫描范围从横膈至肝下缘，使用非离子型（300mg/ml）对比剂，注射速率为3ml/s，扫描前去除扫描部位的金属异物，进行呼吸训练，并口服2%阳性碘对比剂500～800ml。扫描后分析并归纳总结肝脏局灶性结节增生的CT表现特征。

2 结果

2.1 256层iCT检查影像学表现

35例均为单发病灶，在肝左叶15例，肝右叶20例，病灶形态呈圆形或类圆形结节影或团块影，直径在1.1×1.0cm～10×5.2cm，与周围正常肝实质的界限均较明显。CT平扫时病灶特点：呈低密度影者23例，等密度影者12例，密度均匀者7例，不均匀密度者28例。CT增强动脉期特点：除中央疤痕外均呈现均匀明显强化者33例，不明显强化者2例，其中可见粗大动脉影者6例。门脉期特点：病灶密度逐渐降低，与正常肝实质相比16例密度明显增高，19例密度略高或呈等密度。延迟期特点：病灶呈等密度者26例，呈略高密度7例，不均匀低密度者2例，病灶中心可见未被强化的坏死液化区。肝脏局灶性结节增生中央疤痕特点：平扫即可见中央疤痕者6例，呈低密度影，29例有中央疤痕者行动态增强扫描后可见，动脉期与门脉期强化不明显呈低密度影，而延迟期则显著增强。

2.2 病理学表现

大体形态：肝脏局灶性结节增生的结节直径一般＜5cm,质地中等，一般没有包膜，切面多呈灰黄、灰白或土黄，镜下肝脏局灶性结节增生实性部分由异常排列的肝细胞、Kupffer细胞及毛细胆管组成，其内间隔为结缔组织，增生的纤维间隔向四周呈放射状将肝细胞分隔成结节状肿块，而病灶中心呈星芒状纤维瘢痕组织[3]。

2.3 256层iCT检查典型影像学表现：CT平扫及多期动态增强扫描示肝左叶可见团块状低密度影，边界尚清（图1），动脉期病灶明显强化，并可见粗大血管影（图2），门脉期和延迟期病灶密度逐渐降低，延迟期时密度与正常肝实质密度基本相同（图3～4）。

图1CT平扫示肝左叶巨块状低密度影，边界尚清；图2动脉期示病灶明显强化，并可见粗大血管影；图3门脉期示病灶强化程度减弱，但仍高于正常肝实质；图4延迟期示病灶强化程度降低，与正常肝实质密度相近；图5病理示增生的纤维间隔向四周呈放射状将肝细胞分隔成结节状肿块，中心为中央疤痕组织。

3 讨论

肝脏局灶性结节增生的CT表现主要是肝实质中团块状阴影，是肝细胞对血能原因之一是先天性血管畸形[5]。肝脏局灶性结节增生常常单发，偶见多发，本组35例肝脏局灶性结节增生均为单发，多见于包膜下，与正常肝实质的界限较明显，常常无包膜。肝脏局灶性结节增生多见于女性，年龄为30～50岁，缺乏特异性的临床表现，多在体检中偶然发现，一般表现为腹部不适或隐痛，肿块较大时可触及。其发病率低于肝脏海绵状血管瘤，为较常见的良性肿瘤，由于其较低的恶变率，故无需手术，可采用保守治疗，病灶往往可以自愈或消失。

诊断肝脏局灶性结节增生的关键是寻找特征性的CT表现。因为常规CT成像速度慢，图像质量不佳，其次此病发病率低，对其研究少，临床医生经验不足，所以以往对肝脏局灶性结节增生的诊断率较低。随着256层iCT不断普及，多期动态增强扫描能充分显示病灶的血供特点以及强化特点，从而提高了该病的诊断准确率，避免了不必要的手术。

256层iCT平扫及多期动态增强扫描发现肝脏局灶性结节增生有较典型的影像学征象：病灶常表现为直径＜5cm的结节状病灶，多位于被膜下，有较清晰边界，一般无包膜。病灶动脉期明显均匀强化，门脉期和延迟期密度逐渐降低，与正常肝实质密度接近，中央疤痕平扫为低密度影，动脉期和门脉期继续呈低密度影，延迟期则出现明显强化，病灶整体呈现“快进慢出”的强化特点。本组35例患者，动脉期病灶多数均匀显著强化呈高密度影，门脉期和延迟期病灶呈略高或等密度影者占多数。虽然肝脏局灶性结节增生有较典型的特征性征象，然少数肝脏局灶性结节增生无疤痕显示或者疤痕强化方式不典型。不典型的肝脏局灶性结节增生的CT表现：（1）血供不典型：动脉期病灶强化不明显，门脉期和延迟期病灶密度低于正常肝实质密度，呈“快进快出”的特征性表现，延迟期少数病灶可呈现环形强化。（2）无中央疤痕或疤痕强化方式不典型：可能确实无中央疤痕，也可能是疤痕太小而未能检出，强化方式不典型主要是因为疤痕中存在粗大的供血动脉。（3）病灶密度不均匀，周边或中心可出现钙化：肝脏局灶性结节增生是富血供良性病变，病灶除中央疤痕外多呈均匀密度，一般无出血、液化坏死和钙化。（4）病灶内含有脂肪组织：有学者认为肝脏局灶性结节增生中可见到脂肪成分，是由于患者基础代谢性疾病所引起，即肝脏脂肪变性[6]。对不典型的CT影像征象者，可将CT平扫及多期动态增强扫描的病灶进行对比，病灶平扫CT值低于正常肝实质，增强动脉期病灶CT值增加明显，高于正常肝实质密度，门脉期与延迟期病灶CT值与正常肝实质相比仍高于或接近。本组35例肝脏局灶性结节增生，呈现典型的影像学表现者29例，不典型者6例，结果与文献报道基本吻合。

鉴别诊断：临床上主要与肝细胞肝癌和肝海绵状血管瘤鉴别。

与肝细胞癌鉴别：（1）肝细胞癌为富血供恶性病变，肝动脉供血升高，血流量增大，血管通透性增高，血流通过速度快，增强对比剂到达时间提早，增强呈“快进快出”的强化特点[7]。而肝脏局灶性结节增生增强多呈“快进慢出”的特点。（2）肝细胞癌大多数境界欠清，而肝脏局灶性结节增生常常边界清晰。（3）肝细胞癌患者常有乙肝及肝硬化病史，血甲胎蛋白（AFP）升高，对诊断肝细胞癌意义重大。（4）肝细胞癌病灶较大者，平扫常因病灶中心出血、液化坏死呈更低密度影，增强不强化，而肝脏局灶性结节增生病灶中心为疤痕组织，CT平扫表现为低密度影，增强扫描动脉期及门脉期无强化，而延迟期强化明显。（5）肝细胞癌恶性度高，易转移，可见肝内转移病灶和门脉癌栓，而肝脏局灶性结节增生为良性占位，转移少见。

与肝海绵状血管瘤鉴别：肝海绵状血管瘤具有特征性的影像学表现，平扫病灶呈圆形或类圆形等低密度影，有清晰的边界，增强扫描动脉期病灶外围强化明显，门脉期和延迟期对比剂仍向病灶中央充填，最后病灶呈均匀显著强化，强化方式呈典型的“早出晚归”征象。病灶较大时由于出血、液化坏死导致中心不强化，但周围病灶仍呈“早出晚归”的强化征象，若病灶较小时，在动脉期可呈现明显强化，门脉期继续强化，延迟期仍呈现略高密度影，通过CT检查难以鉴别者，可行MRI检查以兹鉴别，在MRI的T2WI上肝海绵状血管瘤的病灶呈“灯泡”征[8]。肝脏局灶性结节增生增强呈典型“快进慢出”的强化特征，强化由中央逐渐向周围扩展。此强化方式可作为两者的鉴别关键。

综上所述，肝脏局灶性结节增生属良性病变，明确诊断对临床治疗方案的选择有重要意义。应用256层iCT平扫及多期动态增强扫描，可为临床提供患者更为详细的信息，提高肝脏局灶性结节增生的鉴别诊断水平，为患者提供更有效的治疗方案，应用价值高。但256层iCT多期动态增强仍存在一定局限性，对不典型影像学者，还需借助病理活检确诊。