中医治疗孤立性肺结节思路探讨

2019-03-21 02:54朱丽娜刘丽坤
亚太传统医药 2019年2期
关键词:胸部恶性结节

朱丽娜,刘丽坤

(山西省中医药研究院,山西 太原 030012)

随着影像学技术的发展以及低剂量计算机断层扫描(low-dose computed tomography,LDCT)的普及,孤立性肺结节的检出率逐渐升高。孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)是指单发的肺实质内圆形或类圆形致密影,直径≤3cm不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎等其他疾病[1]。通常直径>3cm密度增高的肺部阴影为肺肿块,恶性程度较高。SPN常无明显的临床症状,大多通过体检或者其他病症检查发现,其出现可能会强烈地表明一个恶性病的早期,面对肺部结节,大多数患者表现为忐忑不安、恐惧。

因此正确地评价SPN的性质,判断其良恶性,是进一步确定治疗方案、改善预后的关键。目前对SPN的定性诊断仍是胸部影像学的重点和难点,CT、MRI、PET-CT等能辅助诊断SPN,然而,除非获得明确的病理诊断,否则几乎所有的SPN均不能明确良性或恶性[2]。研究显示96.4% SPN可能是良性病变[3],如肉芽肿、错构瘤、肺脓肿、结核球等;其余恶性SPN以早期肺癌、肺转移癌和类癌多见[4],其中 47% 病理类型为腺癌,22%为鳞癌,8%为转移瘤,2%为小细胞癌[5-6],肺癌预后差,5年生存率最高仅为15%[7]。

目前如何在避免肺癌漏诊和避免非恶性结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡,临床医生常难以抉择,对于SPN的治疗也难以达成共识。多数专家建议相对较小的SPN及低风险因素的患者随访观察,定期复查判断其良恶性,对于高风险周围型肺结节患者,恶性发生率较高,建议胸腔镜下行肺叶的楔形切除,在手术过程进行快速冰冻病理,若切除病灶是良性的,则无需进一步扩大切除和治疗,如果提示SPN是恶性的,需进一步进行肺叶或肺段切除,同时进行纵隔淋巴结的清扫,对于中央型肺结节,建议患者进行活检以明确诊断[8]。

刘丽坤教授是山西省中医药研究院(山西省中医院)肿瘤科主任,主任医师,教授,硕士生导师,山西名中医,山西省优秀专家。刘教授从事中医药治疗肿瘤三十余年,对SPN的认识有独到见解,许多不愿意接受穿刺活检、手术治疗的患者,遂来门诊寻求中医治疗。刘教授认为中医药治疗肺结节可弥补西医治疗的不足,在缩小结节大小、防治结节恶变、避免手术风险、改善患者生活质量等方面具有明显优势,并且积累了丰富的诊疗经验。笔者有幸跟师学习,得聆亲诲,收获颇丰,将跟师临证心得总结如下。

1 中医病因病机及治法

经过多年的临床经验和总结,刘教授认为本病的致病因素不外乎内外两端,外因邪实主要与感受六淫邪气、电离辐射、烟毒雾霾等有关;内因正虚与情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、禀赋不足相关。基本病机为正虚邪实。正气亏虚,气血阴阳失衡,脏腑功能紊乱,卫外不固,邪气乘虚而入,导致肺气郁闭,宣降失司,集聚成痰,痰凝气滞,痹阻络脉,痰瘀胶结,日久形成结节。扶正、祛邪是本病主要治法[10]。辨证施治是中医临床治疗的精髓,刘教授在治疗SPN时常结合四诊,将其大致分为以下五个证型;气阴两虚型、痰瘀互结型、气滞血瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型。

1.1 扶正——贯穿始终

正虚是孤立性肺结节产生的基础,与肺脾两脏关系密切。脾胃为气血生化之源,后天之本,元气产生的场所,若中焦元气受损,不能周身运转固护机体,易受外邪侵袭诱发疾病,正所谓“壮者气行则已,怯者着而成病”。脾失健运,水谷不能化精微,上输养肺,反而积湿成痰,上贮于肺,肺失宣降,久则导致痰凝、气滞、血瘀,三者相互搏结,渐而成块,随着结节增大,日久进一步耗损正气。肺为娇脏,不耐寒热,邪毒直中肺脏,损伤络脉,娇脏失于濡养,导致津液亏虚,气阴两伤;其次,气虚无力鼓动血行,阴虚津不养血,血液黏稠,瘀血内生,阻滞肺络,久则成结块。因此临床上采用扶正补虚的方法治疗SPN,“养正积自消”。刘教授对脾虚者常加入益气健脾中药如黄芪、党参、白术、茯苓、猪苓、山药、薏仁等,对于肺阴虚者常选北沙参、麦冬、天冬、地黄、百合等;气阴两虚者常加西洋参、太子参、黄精、生黄芪等。

1.2 祛邪——恰如其分

祛邪主要是针对肺结节的治疗。结节为有形之邪,为痰瘀相互搏结而成。“痰”“瘀”“毒”是结节形成的主要致病因素,也是病理表现,关于肺结节的病因病机,刘教授认为邪毒是导致结节发生发展的关健,邪毒可直接外客犯肺,亦可由脏腑机能失调内生。邪毒致病乖戾,可诱生气滞、痰浊、瘀血等多种病理因素,并耗气伤阴。因此治疗孤立性肺结节以“祛邪解毒”为基本大法,辅以“祛痰化瘀”。根据邪毒、气滞、血瘀、痰凝的不同,分别予以清热解毒、理气、活血化瘀、化痰软坚类中药。刘教授常用清热解毒药有石见穿、石上柏、鬼箭羽、白花蛇舌草、藤梨根、半边莲、半枝莲、龙葵、蜀羊泉等;理气药有八月札、香附、郁金、陈皮等;活血化瘀药有三棱、莪术、桃仁、地龙、丹参等;化痰软坚药有浙贝母、夏枯草、蛇六谷、山慈菇、半夏、僵蚕、猫爪草等。

《黄帝内经》中云:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。”刘教授认为在肺结节治疗中加入一些解毒抗癌药,可“先安未受邪之地”,防治结节的恶变,具有杀伤肿瘤细胞的作用,但祛邪力度应恰如其分,不宜过度,恐“无使之过,伤其正也”,祛邪解毒药性味多苦寒,易伤脾败胃,导致脾虚不能化生水谷精微,进一步戕伐正气,不利于疾病的预后,反而会促进疾病进展,与肺癌的治疗是不尽相同的。

2 病案举隅

患者,男,54岁,煤矿工人。2016年10月12日首诊。主诉:发现肺部结节2月余。现病史:2016年8月3日因脑梗死住院行常规检查,行胸部CT示:右肺上叶尖后段结节(不规则形结节影,0.8cm×1.02cm),建议定期复查,排除外其他病变;慢支、肺气肿,肺动脉高压;双肺间质性改变;右肺下叶前基底段肺大泡形成(图1)。患者为寻进一步诊治,行PET/CT(2016年9月1日,武警山西省总队医院)示:①左肺上叶结节样影,糖代谢增高,考虑恶性改变,建议穿刺活检(左肺上叶前段可见结节样软组织密度影,边缘可见浅分叶,大小约1.3cm×0.7 cm,CT值约15HU,糖代谢增高,SUVmax=5.69);②右肺上叶及左侧斜裂走行区结节影,糖代谢未见增高,建议随访;③右侧颌下及隆突下多发肿大淋巴结影,糖代谢未见增高,考虑炎性;④慢性支气管炎,肺气肿,右肺中叶及左肺上叶陈旧性病灶;⑤肝脏及左肾多发囊肿;⑥左侧肾上腺结节影,糖代谢未见增高,考虑良性改变,建议实验室检查;⑦脑干、双侧侧脑室前后角旁及额顶叶皮层下、右侧侧脑室体旁、半卵圆中心多发缺血梗塞灶;⑧左侧上颌窦囊肿;颈椎曲度直(图2)。既往病史:脑梗死,尘肺病史。诊见:胸部憋闷不适,气短乏力,头晕,视物模糊,言语不利,口中和,纳可,眠可,二便调。舌暗红,苔黄厚,脉弦。中医诊断:肺积(少阳失和、痰瘀互结证),治以和解少阳、化痰散结为法,方拟小柴胡汤合涤痰汤合天麻钩藤饮加减,处方:柴胡10 g、黄芩15 g、半夏15 g、胆南星20 g、石菖蒲20 g、天竺黄15 g、瓜蒌15 g、枳壳10 g、天麻10 g、钩藤10 g、生石决明20 g、 桑白皮30 g、龙葵30 g、茯苓20 g、陈皮10 g、僵蚕20 g、石上柏30 g、炙甘草6 g。28剂,日1剂,饭后服。

2016年11月9日二诊:胸部憋闷不适,气短乏力,胸部隐痛,头晕,症状较前缓解,舌红苔黄厚腻 脉弦。治拟清热化痰、宽胸散结为法。方拟瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤合三仁汤加减,处方:瓜蒌15 g、半夏15 g、桑白皮30 g、茯苓30 g、杏仁10 g、寇仁10g、生薏苡仁30 g、石菖蒲30 g、龙葵30 g、白花蛇舌草30 g、胆南星20 g、天龙6 g、金荞麦30 g、山慈菇20 g、生牡蛎30g、芦根30g、炙甘草6 g。60剂,日1剂,饭后服。

2017年1月8日三诊:近10日头晕较前加重,余症状较前缓解,舌红苔黄,较前减轻,脉弦。治拟清热化痰为法,方拟清气化痰丸加减,处方:瓜蒌15 g、半夏15 g、黄芩15 g、桑白皮30 g、葶苈子30 g、泽泻15 g、白术10 g、天麻10 g、金荞麦30 g、芦根30 g、龙葵30 g、蛇六谷30 g、石见穿30 g、杏仁10 g、炙麻黄6 g、胆南星20 g、生黄芪30 g、甘草6 g。28剂,日1剂,饭后服。建议复查胸部CT,头颅MRI。

2017年2月10日复查胸部CT(图3)示:两肺间质性改变,肺气肿。于2016年8月CT对比左肺结节消失,建议定期复查。头颅MRI示:①右侧脑室旁亚急性梗塞;②左侧小脑半球腔隙梗赛;③双侧大脑半球及桥脑内缺血改变;④动脉硬化。其后患者续服中药,每3个月定期复查胸部CT,均未见左肺结节。

按:患者年过50,阴气自半,加之长期接触煤矿粉尘,肺肾两虚,肺脏气机宣降失司,津液输布不利,肾气虚损,髓海失于濡养,子盗母气则脾气虚损,痰湿凝聚;痰凝又作为新的致病因素,加重了脏腑功能的失常,气血失和,气滞血瘀,痰气交搏,痰瘀互结,阻塞肺络,日久化生结节;髓海空虚,情绪刺激,痰易流注,随气血上冲于脑蒙蔽神窍,故突然昏扑,口眼歪斜,言语不利,发为中风。老师认为本例患者正虚邪实。治以调和阴阳,祛痰化瘀解毒。以小柴胡汤调和阴阳;瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤、清气化痰丸清热化痰,宽胸散结;天麻钩藤饮平肝熄风、清热化痰;兼以解毒散结、活血通络,使气机调畅,脏腑阴阳平衡而诸证向愈。

图1 2016年8月 图2 2016年9月 图3 2017年2月3日CT 1日PET/CT 10日CT

3 结语

中医药治疗孤立性肺结节的目的在于抑杀结节生长,防治结节恶变,减轻症状,改善患者生存质量,稳定病情。本病案可作为治疗肺结节的参考。

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