腰椎管狭窄症围手术期疼痛管理的研究进展

郑福明，曲 扬，董荣鹏，赵建武

(吉林大学第二医院 脊柱外科，吉林 长春130041)

加速康复外科(ERAS)与微创外科是进入21世纪以来重要的两大医学进展[1]，ERAS理念主张采取循证医学证明正确的围手术期管理方法，来管理围手术期病人。ERAS理念中围手术期的疼痛管理是其重要组成部分，腰椎术后的急性疼痛会对患者的全身各大系统产生影响，延长住院时间。虽然造成疼痛的机制如炎性反应及神经组织损伤学说已经被详细说明，但是在现实临床工作中，很少有人在疼痛产生机制的基础上选用合适的镇痛方案[2]。大部分脊柱外科医生重视手术治疗，但轻视了围手术期管理，导致了大部分腰椎术后病人的镇痛效果不理想[3]。本文主要以腰椎管狭窄症围手术期疼痛研究为重点，旨在为完善脊柱外科ERAS的疼痛管理，提供思路及方向。

1 腰椎管狭窄症围手术期疼痛的类型及特点

腰椎管狭窄症术后病人的疼痛包括伤害性疼痛、神经病理性疼痛、中枢敏化性疼痛还有病人心理方面引起的疼痛[4]。腰椎管狭窄症围手术期出现的疼痛，绝非单一性疼痛，只有对病人的疼痛类型正确判断，并采取专治性的治疗措施才能够达到有效解除患者病痛的目的。

1.1 伤害性疼痛

伤害性疼痛，指的是伤害性感受器受到化学性、机械性或热刺激等所引起的疼痛[4]，其疼痛来源主要来自术中对手术区域的皮肤、筋膜、肌肉及骨质等的破坏，患者感觉到疼痛的部位就在切口及两侧，伤害性疼痛在患者行全麻苏醒后即可产生，在短期内给予患者极大的不适感。

1.2 神经病理性疼痛

与伤害性疼痛不同的是，神经病理性疼痛产生原因来自躯体感觉神经系统自身病变[5]。由于腰椎退行性病变，神经根的长期受压，术中对神经根牵拉造成的机械性刺激都会引起神经病理性疼痛。其主要临床特点是疼痛区域、感觉减退区域与病变神经支配区高度一致，且疼痛性质主要表现为烧灼、电击、针刺样疼痛[7]。神经病理性疼痛，为患者前来行手术治疗的主要原因，腰椎减压术能很好解决神经的机械性压迫，达到止痛效果，但是术后出现的神经病理性疼痛，是目前临床上所遇见的一大难题。

1.3 中枢敏化性疼痛

中枢敏化一词是目前临床上出现的新兴词汇，为疼痛研究提供了新的思路[10]。腰椎管狭窄症围手术期病人，由于长期慢性疼痛造成的组织炎症反应引起脊髓神经分子水平

的改变，破坏了中枢神经系统兴奋-抑制的动态平衡，从而导致了中枢敏化，表现为异常的痛觉过敏，即轻微的人体内环境的改变，便会触动疼痛的发生[6]。与神经病理性疼痛不同，其疼痛分布区域与神经支配的解剖区域无相关性。

1.4 心理因素引起的疼痛

在长期患有腰腿痛的人群中，大部分都会因为长期的慢性疼痛患有抑郁及焦虑症状。这种焦虑一方面来源于对疾病的恐惧，另一方面也来源于慢性疼痛的影响。研究发现在焦虑人群中，其下丘脑-垂体-肾上腺素应激轴功能异常，导致血清皮质醇浓度异常增高，另外焦虑与抑郁人群的交感神经受到刺激，副交感神经受到抑制。下丘脑-垂体-肾上腺素应激轴功能异常与交感神经系统功能异常可以产生导致疼痛的炎症反应[9]。此类疼痛从产生机制的角度来讲可以归为中枢敏化疼痛。

2 疼痛的类型鉴别与评估方法

为了更好的对患者进行疼痛管理，有效的疼痛评估是必要的。目前临床主要采用数字评分法(NRS)、语言评价量表(VRS)、词语描述量表(VDS),视觉模拟量表(VAS)、面部疼痛量表(FPS)。其中VAS评分最为常用。但是腰椎管狭窄症患者的围手术期疼痛不仅包括伤害感受性疼痛，还应包括神经病理性疼痛，中枢敏化性疼痛。单独应用上述方法往往不足以对患者进行正确的疼痛评估。目前SF-MPQ-2评估量表经多中心验证后证实其结构效度好，适合我国神经病理性疼痛在内的疼痛情况的研究[8]。

3 脊柱外科围手术期疼痛管理设计

3.1 术前

术前的重点是缓解病人的焦虑情绪，腰椎管狭窄病人的焦虑主要来自于长期的神经病理性疼痛的折磨，与对治疗的恐惧。首先要评估患者疼痛的原因、性质与程度。腰椎管狭窄症病人术前的主要疼痛来自于间盘突出，压迫相应脊髓或神经根所引起的神经病理性疼痛。这类患者所经历的慢性疼痛时间长，而且在患病期间经过不同的止痛方法治疗，所以要通过疼痛评分及详细的问诊了解患者的疼痛程度及性质，对患者的疼痛进行初步了解，尽可能做到个体化管理患者疼痛[3]。而后要对患者进行疼痛宣教，由于长期患有慢性疼痛的患者将在心理上产生抑郁及焦虑症状，另外患者及家属对于镇痛方案的原理缺乏认知，将产生疑虑与紧张情绪，所以术前疼痛宣教很有必要。研究表明术前对脊柱病人的疼痛原因性质进行解释，镇痛方案进行告知，能明显减轻患者的焦虑情绪,提高手术疗效，并缩短患者的住院时间[11]。NASIDs类药物是一种非常理想的术前镇痛药物，其不会像阿司匹林等药物增加术中出血的风险，它可以通过减少血清中前列腺素的产生从而减轻外周及中枢的组织炎症反应而有效的缓解患者的疼痛，若病人的疼痛得到有效缓解，其焦虑情绪自然会得到减轻。

3.2 术中

腰椎管狭窄症病人的手术目的是解决患者的神经压迫，缓解病人的神经病理性疼痛。患者术后疼痛的来源主要来自于手术区域人体组织的破坏还有术中对神经根的不适当牵拉，所以尽可能减少术中的创伤，是围手术期疼痛管理的重点，换言之最好的缓解术后疼痛的方法就是减少手术创伤。但是微创脊柱外科暂未广泛应用于临床，大部分患者仍接受开放性手术治疗，为了预防术后产生的神经病理性疼痛，除了在术中牵拉神经根时注意小心保护外，还可以预防性的采用根孔切开扩大术的方法[12]。在手术结束患者苏醒时，由于患者为全麻手术，手术切口的疼痛此刻将会产生，为预防此种疼痛，我们可以在缝皮后给予切口局麻药物浸润的方法缓解患者疼痛[13]。

3.3 术后

脊柱外科围手术期，患者的术后疼痛最为剧烈，故术后镇痛是ERAS疼痛管理的重点内容。此时我们不仅仍对患者进行疼痛宣教和心理干预。此外我们还应该采用超前期镇痛、多模式镇痛的方法进行腰椎术后疼痛管理。超前期镇痛主张在疼痛连锁反应发生前，提前应用镇痛药来影响伤害性信号的传递及调控过程，来缓解疼痛的程度，研究表明超前镇痛可以明显减少手术造成的炎性改变，相比于传统的痛时镇痛可以有效安全的缓解患者术后疼痛[14]。多模式镇痛主张采用针对不同途径的镇痛方法对患者进行镇痛治疗，其与超前镇痛联合使用效果更佳。前文已经叙述疼痛产生过程并非单一途径，而是多种复杂途径的组合反应，越来越多的证据表明，多模式镇痛方案的实施再提供优越的止痛方案的同时还可以增加患者满意度，缩短住院时间[15]。脊柱外科具体应用的止痛药物主要包括：①NSAIDs及对乙酰氨基酚：作为围手术期疼痛管理的基础用药，应用NSAIDs药物或者对乙酰氨基酚可以减少阿片类药物的应用，并且改善镇痛效果。②肌肉松弛剂：脊柱术后的病人经常因为椎旁肌的紧张而引起疼痛，盐酸乙哌立松等肌肉松弛剂可以通过作用于血管平滑肌和中枢系统，缓解术后急性腰痛症状。③抗惊厥药物：脊柱术后术前所存在的神经痛症状，可以使用第二代抗惊厥药物加巴喷丁和普瑞巴林进行控制，其可以明显减少腰椎术后疼痛及功能，其使用可以有效降低术后神经性疼痛及阿片类药物的用量[16]。④糖皮质激素：脊柱术后应用适量的糖皮质激素可以通过抑制局部炎症反应，抑制背根神经节P物质的释放而减少疼痛，有研究表明术中在神经根周围适量浸润糖皮质激素等皮质醇，相比于非局部应用，有更好的术后止痛效果[17]。⑤神经营养药物：甲钴胺等神经营养药物可以促进神经元髓鞘的形成，可以缓解腰椎间盘突出症患者的术后疼痛。⑥阿片类药物：阿片类药物主要作用于中枢系统而产生镇痛作用，目前临床上多采用静脉自控镇痛(PICA)，其镇痛效果好，但是持续性的泵入可能会导致恶心、呕吐等症状发生，所以为了患者的早日出院，应该尽可能减少阿片类药物的使用。具体方案见图1。

图1 术后疼痛评估与镇痛方式的选择

注：1.非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。2.辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等

4 总结与展望

在腰椎管狭窄症围手术期管理中，疼痛管理是重点，疼痛的发生机制错综复杂，疼痛不仅包括组织损伤引起的伤害性疼痛，还包括由疾病本身引起的神经性疼痛；不仅包括生理上的疼痛，还包括由于长期慢性疼痛造成的心理上的“疼痛”。外科手术无痛、无风险是我们外科工作者的最终目标，ERAS理论的应用与发展为我们实现这一目标提供了新思路和新方法。在ERAS理论系统中，围手术期疼痛管理的地位十分重要，但是在脊柱外科，其理论应用尚未达到共识。在以后的临床工作中，为了更好的减轻患者痛苦，我们应在循症医学的基础上规范脊柱外科疼痛管理路径，把多模式镇痛、超前期镇痛、优化镇痛方式等新理念应用于临床，增加优质的临床研究，并不断将其优化和改善，推动中国医疗事业的发展。