不同营养支持方式对脑卒中吞咽障碍病人有效性的Meta分析

，，

目前脑卒中给病人带来了较大的经济负担[1]。据统计，全球每年与脑卒中有关的死亡人数达600万，中国每年有160万病人死于脑卒中，每年新增250万脑卒中病例和750万脑卒中幸存者[2]。在这些幸存者中，37%～78%的脑卒中病人出现吞咽困难问题[3]。吞咽障碍是脑卒中病人发生营养不良的独立危险因素[4]，脑卒中吞咽障碍病人营养不良发生率在6.1%～62.0%[5-6]。研究表明营养状态与脑卒中病人的长期临床结局有关[7-8]，营养不良增加了脑卒中病人感染等各种并发症的发生率、复发率及死亡率[9]。重症脑卒中病人的营养支持主要分为肠内营养和肠外营养，研究发现，对于严重脑卒中病人，与肠外营养相比，早期开展肠内营养的效果更好，有助于维持胃肠道内血流稳定平衡[10-11]。然而，脑卒中早期病人往往合并应激反应导致的胃肠道黏膜损伤，引起消化吸收功能障碍，肠内营养并不能满足脑卒中病人对营养的需求。肠外营养对胃肠道胃刺激较小，也可以满足脑卒中病人在颅内压升高期营养的要求，减少蛋白质的丢失，但长期的肠外营养会加重其心肺负担，引起肝功能和胆汁淤积，同时也会加重病人的经济负担[12-15]。为了解哪种营养支持方式对脑卒中吞咽障碍病人更有利，本研究采用Meta分析对肠内外两种营养支持方式治疗脑卒中吞咽障碍的有效性进行系统评价，以期为临床实践提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究类型

随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.1.2 研究对象

临床确诊为脑卒中，并伴有严重吞咽障碍的病人[21]。

1.1.1.3 干预措施

试验组给予早期肠外营养，对照组给予早期肠内营养。

1.1.1.4 结局指标

①重症监护室(ICU)住院费用；②住院时间；③并发症；④死亡病人生存时间；⑤死亡率；⑥血清清蛋白；⑦血糖。

1.1.2 排除标准

①非中文英文文献；②营养支持联合了其他干预措施的文献；③研究数据不全或无法获取相关数据进行分析的文献；④重复发表的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、中国生物医学(CBM)和中国知网(CNKI)数据库，搜集比较肠内与肠外营养治疗脑卒中吞咽障碍的RCT，检索时限均为建库至2018年1月，并追溯纳入研究的参考文献，附以网络检索，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式进行，中文检索词包括“肠内营养”“鼻胃管”“胃造瘘”“肠外营养”“静脉输注”“卒中”“脑卒中”“中风”“吞咽障碍”“吞咽困难”等，英文检索词为“stroke”“parenteral nutrition”“hyperalimentation”“enteral feeding”“gastric feeding tube”“nasogastric feeding”“nasogastric tube feeding”“tube feeding”。以PubMed为例，其具体检索策略如下。

#1 Stroke*[Title/Abstract]OR Cerebrovascular Accident*[Title/Abstract]OR CVA* [Title/Abstract]OR Cerebrovascular Apoplexy[Title/Abstract]OR Brain Vascular Accident*[Title/Abstract]OR Cerebrovascular Stroke*[Title/Abstract]OR Apoplexy [Title/Abstract]OR Cerebral Stroke*[Title/Abstract]OR Acute Stroke*[Title/Abstract]OR Acute Cerebrovascular Accident*[Title/Abstract]OR Brain Stem Infarctions [Title/Abstract]OR Cerebral Infarction[Title/Abstract]OR Lateral Medullary Syndrome [Title/Abstract]

#2 Stroke [Mesh]

#3 #1 OR #2

#4 Deglutition Disorder*[Title/Abstract]OR Swallowing Disorder*[Title/Abstract]OR Dysphagia [Title/Abstract]OR Oropharyngeal Dysphagia[Title/Abstract]OR Esophageal Dysphagia [Title/Abstract]OR Esophageal Motility Disorders[Title/Abstract]OR CREST Syndrome [Title/Abstract]OR Esophageal Achalasia[Title/Abstract]OR Gastroesophageal Reflux [Title/Abstract]OR Laryngopharyngeal Reflux[Title/Abstract]OR Plummer-Vinson Syndrome[Title/Abstract]

#5 dsyphagia [Mesh]

#6 #4 OR #5

#7 Enteral Feeding[Title/Abstract]OR Force Feeding[Title/Abstract]OR Force Feedings [Title/Abstract]OR Tube Feeding[Title/Abstract]OR Gastric Feeding Tubes[Title/Abstract]OR Gastric Feeding Tube[Title/Abstract]nasogastric tube.

#8 Enteral Nutrition [Mesh]

#9 #7 OR #8

#10 Parenteral Hyperalimentation[Title/Abstract]OR Total Parenteral Nutrition[Title/Abstract]OR Hyperalimentation,Parenteral[Title/Abstract]OR Nutrition,Total Parenteral[Title/Abstract]OR Intravenous Hyperalimentation[Title/Ab

stract]OR Hyperalimentation,Intravenous[Title/Abstract]

#11 Parenteral Nutrition [Mesh]

#12 #10 OR #11

#13 #3 AND #6 AND(#9 OR #12)

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取数据并交叉核对，若遇分歧，则咨询第3位研究者(李惠菊)协助解决。数据提取内容包括：①基本信息，第一作者、发表年限、纳入研究病人例数、年龄；②干预措施，营养支持方式、输注方式；③结局指标，死亡率、营养不良发生率、并发症、ICU住院时间、住院费用、血清清蛋白、血糖、死亡率等的测量数据；④偏倚风险评价的关键要素。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2名研究者根据Cochrane系统评价员手册5.1.0[16]的偏倚风险评估工具对纳入RCT的偏倚风险进行评价。

1.5 统计学分析

运用Stata 12.0软件中Meta分析模块完成。二分类变量以相对危险度(RR)为效应指标，连续性变量以均方差(MD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。各研究结果间认为的异质性分析采用χ2检验(检验水准为α=0.1)，并结合相应的P值定量判断异质性大小。若各研究结果间P>0.10,I2≤50%，统计学异质性可接受，采用固定效应模型；反之，则在排除临床异质性的影响后，采用随机效应模型。对有明显临床异质性的研究进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献1 504篇，经EndNote去重和阅读全文筛选后，最终纳入10项RCT[17-26]，共1 035例病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

2.3 偏倚风险评价结果(见表2)

表1 纳入研究的基本特征

注：①住院费用；②ICU住院时间；③并发症；④死亡病人生存时间；⑤死亡率；⑥血清清蛋白；⑦血糖

表2 纳入研究的偏倚风险偏倚评估结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 住院费用

共纳入6项RCT[17，19-22,24]。固定效应模型Meta分析结果显示，肠内营养组住院费用低于肠外营养组[WMD=0.42,95%CI(0.35,0.49),P<0.001]，见图2。

图2 两组住院费用比较的Meta分析

2.4.2 ICU住院时间

共纳入6项RCT[17，19,21-24]。固定效应模型Meta分析结果显示，肠内营养组ICU住院时间少于肠外营养组[WMD=2.01,95%CI(1.66,2.36),P<0.001]，见图3。

图3 两组ICU住院时间比较的Meta分析

2.4.3 并发症

共纳入7项RCT[18-19,21-25]。随机效应模型Meta分析结果显示，肠内营养组的并发症发生率低于肠外营养组[RR=1.68，95%CI(1.45,1.96)，P<0.001]，见图4。

图4 两组并发症比较的Meta分析

2.4.4 血清清蛋白

共纳入7项RCT[18-19,21-25]。随机效果应模型Meta分析结果显示，肠内营养组血清清蛋白正常率高于肠外营养组[RR=1.68,95%CI(1.45,1.96),P<0.001]，见图5。

图5 两组血清清蛋白比较的Meta分析

2.4.5 血糖

共纳入6项RCT[17,21-25]。固定效应模型Meta分析结果显示，肠内营养组人血糖低于肠外营养组[WMD=4.82,95%CI(4.06,5.59),P<0.001]，见图6。

图6 两组血糖比较的Meta分析

2.4.6 死亡病人生存时间

共纳入3项RCT[17,21,25]。固定效应模型Meta分析结果显示，肠内营养组死亡病人生存时间比肠外营养组生存时间长[WMD=-1.49，95%CI(-2.14,-0.84),P<0.001]，见图7。

图7 两组死亡病人生存时间比较的Meta分析

2.4.7 死亡率

共纳入4项RCT[17,19,22,26]。固定效应模型Meta分析结果显示，两组病人死亡率比较，[RR=0.96，95%CI(0.77，1.20)，P=0.708]，其差异无统计学意义。

3 讨论

本系统评价共纳入10项RCT，研究结果显示，肠内营养组与肠外营养组在住院费用、ICU住院时间、并发症、血清清蛋白、血糖和死亡病人生存时间方面的比较，其差异均有统计学意义；但在死亡率方面，肠内营养组与肠外营养组差异无统计学意义。表明较之肠外营养，肠内营养在减少病人住院费用、缩短病人的ICU住院时间，降低并发症，提高血清清蛋白水平，有效降低血糖，增加病人生存时间方面的作用均优于肠外营养组。脑卒中治疗费用在所有慢性病医疗费用中呈现快速增长态势，给国家和社会带来沉重的经济负担[27]，中国每年用于治疗脑卒中的各种直接或间接费用近400亿元[28]。研究认为，住院时间和并发症等会对脑卒中病人的直接医疗费用产生不同程度的影响[29-30]，而肠内营养可以有效降低脑卒中吞咽障碍病人的住院费用、ICU住院时间以及并发症发生率，减轻病人的经济负担。沈钺等[31]研究也表明,早期给予肠内营养支持，可有效减少各种并发症的发生，缩短病程，减少蛋白质消耗，改善负氮平衡和代谢状态，维持机体各项生理功能，增强免疫力。同时，对于脑卒中后重度吞咽障碍病人应用肠内营养支持方式，使病人更接近正常生理机制，肠内营养物质通过对胃黏膜产生刺激，保证了胃黏膜屏障功能的恢复和保持，也可刺激黏膜腺体的功能恢复和促进营养成分的吸收[32]。Dennis等[33]专门开展的针对脑卒中病人营养状况与卒中结局的关系为调查目的的FOOD(feed or ordinary diet)试验表明，脑卒中吞咽障碍病人大部分死于营养不良所致并发症，而非疾病本身。脑卒中吞咽障碍病人的营养不良首先表现为病人机体蛋白水平的不足[34]，因为肠内营养提高血清清蛋白的水平高于肠外营养，从而增加病人蛋白质和能量的供给，减少低蛋白血症和并发症的发生，有效改善预后。本研究的局限性：①纳入研究大部分未具体描述随机、分配隐藏及双盲的方法，可能存在实施偏倚和测量偏倚，这可能影响结果的稳定性和准确性；②仅检索了公开发表的中英文文献，存在漏检和发表偏倚的可能性；③并非所有纳入研究均报告了本次Meta分析关注的结局指标，从而导致有些结局指标在 Meta 分析时纳入的研究数和样本量较小。

4 小结

本研究结果显示，相较肠外营养，肠内营养在降低脑卒中吞咽障碍病人的住院费用、ICU住院时间、并发症和降低血糖方面，以及提高病人血清清蛋白水平和延长生存时间方面的效果更好，两者在死亡率方面无明显差异。但受纳入研究的数量和质量的限制，上述结论尚需要开展更多研究予以验证。