场景式持镜法在腹腔镜腹股沟疝经腹腹膜前修补术中的应用

李英儒，杨伟胜，甘文昌，侯泽辉，周太成，江志鹏，陈 双

(中山大学附属第六医院，广东省结直肠和盆底疾病重点实验室，广东 广州，510000)

腹股沟疝是普通外科常见病、多发病，手术是治愈腹股沟疝的唯一手段。手术方式可分为开放与腔镜修补，其中腹腔镜腹股沟疝修补术因具有切口感染率低、术后疼痛轻、康复快、复发率低等优点，目前应用越来越广泛[1-2]。腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)是主要术式之一，相较完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)，TAPP具有视野清晰、容易操作等特点，也是腹腔镜初学者的首选方式之一。对于初学者而言，腹腔镜腹股沟疝修补术缺乏触觉反馈，仅靠视觉反馈，而且要在二维与三维视野之间切换，学习曲线较开放手术长[3]。为了缩短学习曲线，术者与持镜手之间的默契配合是必不可少的。本文现回顾分析近年我科开展腹腔镜TAPP的病例资料，总结TAPP场景式持镜法的技巧，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年1月至2018年7月中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科行TAPP的131例腹股沟疝患者的临床资料，其中男119例，女12例，平均(53.8±21.5)岁，体质指数平均(24.1±10.3)kg/m2。手术均为同一术者完成，扶镜手则是参加规范化培训的轮科住院医师。

1.2 手术方法 气管内插管全身麻醉，使用30°腹腔镜，采用场景式持镜法，共分七步(以右侧腹股沟疝为例)。场景一：切开腹膜。于内环口上方1.0～1.5 cm处切开腹膜，内侧不超过脐内侧皱襞，外侧到达髂前上棘水平。由于该操作是在前腹壁(“天花板”)上，在保持腔镜底座不动的情况下，将光纤置于6点钟方向，镜面180°翻转朝上，使视野由下向上看。同时，视野应保持足够宽广，包含被切开腹膜的全长(可适当微调)，这样术者能保持腹膜切开的完整性与连续性。场景二：游离间隙。切开腹膜后，首先游离内侧的耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)，由于该间隙偏内侧且较深，因此持镜手应将光纤调至1～3点钟方向(以右侧腹股沟疝为例，左侧则为对称方向)，这样可很好地观察耻骨联合、耻骨梳韧带、死亡冠血管等重要结构，避免损伤。以同样的角度游离外侧的髂窝间隙(Bogros间隙)。场景三：分离疝囊。这是TAPP的难点，容易损伤输精管与生殖血管。持镜手保持光纤在3点钟方向，术者左手提起疝囊向内侧牵拉，此时疝囊及外侧包绕的精索内筋膜就像幕布一样展开。轻轻切开精索内筋膜后，提出真正的疝囊，右手用分离钳将精索内筋膜向下推剥，即可看到疝囊下方的输精管。在这一步骤，为了看清疝囊内侧与输精管的关系，术者会将疝囊往外侧牵拉，持镜手需配合术者将光纤调至9点钟方向。场景四：精索去腹膜化。此时需将光纤调至1～2点钟方向，术者左手往内侧牵拉疝囊，顺势游离精索与疝囊的粘连，并打开间隙韧带。场景五：放置补片。保持光纤3点钟方向，视野大小以看清整个肌耻骨孔为宜。补片先铺内侧，超过耻骨联合，再由内向外展平。场景六：缝合腹膜。此时的光纤角度与切开腹膜一致，视野可稍小一点，以看清进针、出针的角度为宜。场景七：关闭切口。往往这一步很容易被忽视，导致术后穿刺孔出血、疝等不必要的并发症。此时需将光纤旋转180°朝上看，直视下拔除Trocar，减少出血的风险。

1.3 术后处理 术后2 h后患者可饮水，6 h后可进半流食，早期口服止痛药，不使用抗生素，术区冰敷6 h，次日下床活动，无明显不适则可办理出院。

1.4 观察指标 观察手术时间、术中出血量、术中并发症、术后住院时间、术后近远期并发症情况。术后采用门诊复诊、电话、微信等随访方式，并记录远期并发症情况。

2 结 果

131例患者均顺利完成手术，单侧疝手术时间平均(45.1±8.5)min，双侧疝平均(67.7±10.8)min，术中出血量平均(5.7±3.2)mL。术中无损伤生殖血管、输精管、腹壁下血管及髂动静脉病例。术后近期并发症发生率为1.5%(2/131)，其中1例发生阴囊血清肿，予以抬高阴囊及芒硝外敷后好转；1例术后早期出现腹股沟区疼痛，口服非甾体类止痛药后明显缓解。术后住院1～2 d，平均(1.2±0.8)d。术后平均随访(13.0±4.8)个月，无慢性腹股沟区疼痛、补片感染、复发病例。

3 讨 论

近年，腹腔镜手术已在我国广泛开展，手术领域也不断扩大，而且向着更加微创化、加速康复方向发展[4]。随着腹腔镜技术的普及，大多数医生只重视术者手术技巧的培训，对于团队助手、持镜手的培训甚少，甚至完全没有固定的团队，使得腔镜手术学习曲线延长，术后并发症增加。持镜手就是术者的“眼睛”，但很难像开腹手术一样随意控制，因此必须要通过严格的训练、长期的合作才能找到彼此的默契[5-7]。有学者将扶镜技巧总结为八个字：泡、擦、平、中、进、退、旋、跟[8]。这也是所有腹腔镜扶镜的基本技巧。对于腔镜TAPP，除掌握这些最基本的技巧外，还有自身的特点。国内陈双教授团队提出了“TAPP七步法”，将TAPP分为7步，简化了手术步骤，利于手术的规范化与流程化[9]。为了更快的让扶镜手领悟主刀的意图，并简化扶镜手的操作步骤，本研究在“TAPP七步法”的基础上，引入“场景”这一电影专业术语。所谓的场景，其实就是特定的环境、空间，通过构图形式来表达设计者的意图。一个好的场景应注重细节，对于物体的摆放、镜头的角度、横移的变化都有具体要求。本研究将TAPP手术步骤同样分解为7个固定场景，扶镜手在相对固定的场景中，只需将镜头摆成固定的角度，主刀就能完成这一场景的操作。在“切开腹膜”这一场景中，主刀需在前腹壁切开腹膜，此时扶镜手只需将光纤置于6点钟方向，主刀即可清晰看到切开腹膜的起点与终点，避免误伤周围器官。较为复杂的场景是分离疝囊，疝囊周围结构复杂，容易误伤输精管与生殖血管。由于疝囊是“趴”在输精管与生殖血管上方，因此，要看清三者之间的关系，需要主刀左手将疝囊向内侧牵拉，呈幕布状展开，镜头由3点钟方向观看，这样左手、右手、疝囊三者相互成角度，疝囊与输精管呈上下关系，布局相对合理，不会相互阻挡视野。在这样的视野下，只要保持足够的张力，即可安全地剥离疝囊。当然，有时因为操作的需要，主刀需要变化牵拉疝囊的方向，扶镜手也要相应的变化镜头方向，但总的原则不变，就是将疝囊展成幕布状，这样在剥离疝囊时，才能清晰看到下方的输精管，避免损伤。通过这样固定的操作、固定的场景训练，扶镜手可很快适应主刀的节奏，大大缩短手术时间，减少术后并发症的发生。本研究结果也证实了这一点。

对于熟练的持镜手除了扶稳镜子，还应理解什么是场景构图。一般而言，构图分对称性构图与均衡性构图，对称性构图多用于静态的事物。但术中我们的场景构图更多的是讲究均衡，通常使用的是黄金分割点法。画面中按1∶0.618的比例分割，可得到四个点，这四个点都是构图中心，任一点都能成为优美的构图形式。具体而言，切开腹膜这一步骤中，除了将视野由下向上看外，镜头应将腹膜切开点置于黄金分割点位置，并为电刀前进的方向留出足够的远景，这样术者就能一气呵成，不容易损伤周围组织。剥离疝囊时，应将局部视野放大，聚焦在切开线上，看清疝囊与周围器官的关系为宜，不应将镜头放得太远，以至过多不相关的结构进入视野，影响主刀的判断。一个完美的构图可使观者赏心悦目，同时也能使主刀看清自己想看的东西，减少对周围正常组织的损伤。

本研究结果表明，采用场景式持镜法利于将手术步骤流程化、固定化，术前只需对扶镜手进行一定的培训，使扶镜手充分理解并牢记七步场景法，并结合术中简单讲解，即使刚接触TAPP的轮科住院医生，也能迅速理解主刀意图，有效缩短两者配合的学习曲线。其次，场景式持镜法利于团队的快速成长，尤其对于初建腔镜团队的科室，能快速培养合格的持镜手。

因此，场景式持镜法利于腹腔镜TAPP的规范化，步骤简单、易懂，适合广大基层医生学习、推广。