超纯透析液对血液透析患者皮肤瘙痒及睡眠质量的影响

赵荣庆 郭东花 李颖 李红梅

100054北京市监狱管理局中心医院血液透析室

尿毒症性皮肤瘙痒(UP)是维持性血液透析(MHD)患者的常见并发症。国内有文献报道，皮肤瘙痒在血液透析患者中发生率约为44%～90%，其中约10%为顽固性皮肤瘙痒[1]，严重影响患者的睡眠质量及生存质量。MHD患者需要频繁暴露于大量透析液中，一次治疗约需要透析液120 L左右，水质优劣直接关系到透析质量的高低。本研究提高透析液的质量，观察透析液质量的改善对MHD患者皮肤瘙痒及睡眠质量的影响。

资料与方法

收治MHD并发UP患者48例，男23例，女25例；年龄36～78岁，平均(53.21±14.13岁)；透析月龄6～276个月，平均(101.77±70.71)个月；基础肾脏疾病：糖尿病肾病15例，慢性肾小球肾炎13例，高血压性肾损害9例，狼疮性肾炎3例，药物性肾损害3例，遗传性多囊肾2例，梗阻性肾病1例，病因不明2例。将入选患者随机分为超纯透析液治疗组及应用普通透析液的对照组，每组24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义：年龄(t=0.294，P=0.770)，性别(χ2=0.083，P=0.773)，透析月龄(t=0.750， P=0.457)， 尿 素 清 除 指 数(t=-1.246，P=0.220)，瘙痒程度评分(t=-0.678，P=0.496)，匹兹堡睡眠质量表评分(t=0.156，P=0.876)。⑴入组标准：①透析龄≥6个月，性别不限；②尿素清除指数(Kt/V)≥1.2；③皮肤瘙痒诊断依据谢志强主译《瘙痒》[2]，指仅有瘙痒而无原发皮损的患者。⑵排除：①病情不稳定及意识障碍患者；②≥80岁；③患严重感染、肿瘤、创伤、手术、肝功能异常及活动性自身免疫性疾病等；④其他能引起皮肤瘙痒的皮肤科疾病。

研究方法：①观察前两组均使用符合美国医疗仪器协会(AAMI)规定标准的透析液进行治疗[3]，微生物指标为细菌生长数(27.31±6.28)CFU/mL，内毒素浓度(0.180±0.040)EU/mL。在其他治疗保持不变的前提下，给予治疗组超纯透析液治疗6个月，每个月培养透析液菌落无细菌生长(t=4.572，P=0.001)，内毒素(0.019±0.004)EU/mL，符合AAMI规定的超纯透析液指标，即细菌生长数＜0.10 CFU/mL，内毒素浓度＜0.03 EU/mL。②使用热消毒水处理系统，经2次反渗后获得反渗水，采用紫微山无糖桶装浓缩液，经透析机吸入与反渗水混合，再经过细菌过滤器后形成超纯透析液。透析液离子浓度为K+2.5 mmol/L，Na+138～140 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L。透析机血流速度250～300 mL/min，透析液流速500 mL/min。抗凝剂为肝素或低分子肝素。入组患者均透析4 h/次，3次/周。

观察指标：采集两组治疗6个月后的皮肤瘙痒程度评分，血磷(P)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、C-反应蛋白(CRP)浓度，以及使用匹兹堡睡眠质量表(PSQI)评估患者睡眠质量。⑴皮肤瘙痒程度评分，按患者对瘙痒的主观感受进行评分[4]：①瘙痒程度评分：无须抓挠为1分，需抓挠但无抓挠伤为2分，抓挠后无缓解为3分，出现抓挠伤但瘙痒仍持续为4分，瘙痒引起严重睡眠障碍为5分；②分布范围评分：单一部位为1分，≥2个部位为2分，全身均有瘙痒为3分；③对睡眠影响评分：因皮肤瘙痒引起苏醒为2分。⑵睡眠障碍程度评分：睡眠质量评估采用PSQI评估患者睡眠质量[5]。量表由睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、白天功能障碍共7部分组成，包括自我评定共19个问题及他评条目5个问题组成，其中自评条目第19问及他评条目第5问不参与计分。每个问题按0～3分计分，“0”分表示无困难，“3”分指非常困难，累计得分为PSQI量表总分，总分0～21分，≥5分提示睡眠质量较差，且总分越高睡眠质量越差。

统计学分析：采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。定量资料以()表示，采用两个独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

皮肤瘙痒程度评分及检验资料对比结果：治疗组患者在皮肤瘙痒程度、分布范围、对睡眠影响、CRP下降程度上均较对照组有显著改善，组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)；iPTH及P组间对比差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

PSQI量表对比结果：两组患者治疗后PSQI量表总分对比，组间差异有统计学意义，其中在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、白天功能障碍5个分项目的比较中，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者皮肤瘙痒评分及实验室资料统计比较()

表1 两组患者皮肤瘙痒评分及实验室资料统计比较()

注：CRP：C-反应蛋白；iPTH：全段甲状旁腺素；P：血磷。

项目 治疗组 对照组 t P瘙痒程度 2.13±0.99 3.04±1.16 -2.942 0.005分布范围 1.33±0.48 1.71±0.62 -2.331 0.025对睡眠影响 0.50±0.88 1.08±1.02 -2.119 0.040 CRP(mg/L) 5.23±2.21 6.71±2.24 -2.307 0.026 iPTH(pg/mL) 192.61±145.90 200.29±113.33 -0.204 0.840 P(mmol/L) 1.72±0.33 1.66±0.33 0.581 0.564

表2 两组患者PSQI量表各项目比较(，分)

表2 两组患者PSQI量表各项目比较(，分)

项目 治疗组 对照组 t P睡眠质量 1.12±0.34 1.67±0.96 -2.600 0.012入睡时间 1.25±0.44 1.75±1.03 -2.181 0.034睡眠时间 0.92±0.50 1.42±1.02 -2.157 0.036睡眠效率 1.13±0.54 1.67±1.13 -2.122 0.039睡眠障碍 1.25±0.61 1.42±0.97 -0.711 0.481催眠药物 1.21±0.78 1.33±0.82 -0.453 0.590白天功能障碍 1.33±0.48 1.83±1.09 -2.055 0.046总分 8.25±1.57 11.08±4.57 -2.874 0.006

讨 论

优质睡眠是人类维持正常生活的重要因素之一，睡眠问题在MHD患者中是非常普遍的问题，是MHD患者生活质量的独立预测因子[6，7]。UP可以导致MHD患者睡眠障碍、情绪变化、生活质量下降、抑郁和增加死亡风险[8]。UP的发病机制目前认为是由多种因素共同作用的结果，其中包括免疫炎症、中枢阿片类神经递质调节障碍、中大分子物质蓄积、继发性甲状旁腺功能亢进、尿毒症毒素刺激、皮肤干燥及透析过程中长期接触微量致敏原等因素[9]。MHD患者长期大量接触透析液，即使透析液中细菌代谢产物微量，也可刺激体内细胞因子大量产生。细胞因子的反复刺激、氧化应激反应的增加，可诱导机体长期处于一种微炎症状态，活化粒细胞并释放多种活性物质，加重瘙痒症状[10]。已有研究表明超纯透析液可有效减少细菌内毒素进入血液，降低机体炎性反应，减少心血管事件，还可以保护残余肾功能，增加中大分子清除水平，提高患者生存质量和延长存活期等[11，12]。本研究使用超纯透析液进行6个月治疗后发现，治疗组较对照组CRP水平显著下降(P＜0.05)、皮肤瘙痒症状显著改善(P＜0.05)、睡眠质量显著提高(P＜0.05)。总之，超纯透析液的应用，能更好地改善MHD患者的皮肤瘙痒症状及微炎症状态，有助于提高患者睡眠质量和生存质量。