双枚克氏针协同加压固定治疗末节指骨基底部撕脱性骨折

谢建华，刘海华，王生钰，张克录，柴香林，叶国泰，戴鹏祥

（东莞市横沥人民医院手外科，广东东莞523460）

末节指骨基底部撕脱性骨折是临床常见的骨折之一，常因瞬间暴力戳伤致远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸肌腱附力点，常伴有末节指骨基底部撕脱性骨折，大骨块撕脱和关节囊、韧带损伤可致指间关节脱位[1]。患者不能主动伸指，但被动活动正常，如不积极治疗，将引起创伤性关节炎及锤状指畸形。保守治疗多采用铝板、小夹板或手指支具外固定，手术治疗主要通过抽出钢丝法重建指伸肌腱止点，或微型锚钉置入治疗等，上述方法各有优点和不足，很难达到满意效果[2]。2015年1月-2017年8月，我院对35例35 指末节指骨基底部撕脱性骨折采用双枚克氏针协同加压固定的方法治疗，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例35 指，男28例28 指，女7例7 指；年龄16～56 岁，平均32 岁。致伤原因：交通事故伤6例6 指，机器击伤26例26 指，篮球撞伤3例3指。其中示指5例，中指10例，环指8例，小指12例。受伤至手术时间0～12 d。临床表现为患指远指间关节轻度肿胀，处于半屈曲状态，主动屈伸活动受限，末节指骨基底背侧压痛及叩痛。通过患指正侧位X 线平片获得诊断。其中急诊手术13例，择期手术22例。

1.2 手术方法

在局部指根神经阻滞麻醉下，外展患肢，指根上橡皮筋止血，于患指远指间关节背侧作长约2.0cm弧形切口，从伸肌腱止点侧方作纵行小切口，显露远指间关节间隙、骨折断端及伸肌腱止点附着处。用5 mL 注射器及生理盐水冲洗清除骨折间隙内的积血，适度牵引复位半脱位的远指间关节并维持伸直位，复位骨折块，保持末节指骨基底部关节面的平整。用一枚直径0.8 mm 克氏针纵行固定远指间关节于伸直位，另一枚直径0.8 mm 克氏针与骨折线方向平行且紧贴骨折块的背侧及伸肌腱止点侧方，从中节指骨远端打入并从掌侧骨皮质穿出，紧贴骨折块处的克氏针折弯加压固定骨折块，两枚克氏针的远端外露指端5.0 mm 后剪齐折弯，加压靠拢两枚克氏针远端，用1 号丝线或钢丝固定。用5/0 线缝合切口，伸直位包扎，石膏外固定。

1.3 术后处理

术后两周拆线、拆除石膏换成铝合金指骨夹板固定患指中末节，术后两周开始行掌指关节及近指间关节功能康复训练，术后4 周复查拍片，术后6～8 周视骨折愈合情况拔除两枚克氏针，行远指间关节对指功能康复训练，3个月内禁止被动过度屈曲远指间关节活动。

2 结果

本组均得到随访，随访时间3～12个月，平均6个月，未发生指甲畸形及锤状指畸形。根据Crawford[3]标准进行疗效评估，其中优28例，良7例，优良率达100%（图1-6）。

图1 术前正位片

图2 术前侧位片

图3 术后正位片

图4 术后1个月侧位片

图5 术后正位

图6 术后侧位

3 讨论

末节指骨基底部撕脱性骨折是手外科常见病，常为瞬间暴力戳伤致远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸肌腱附力点，常伴有末节指骨基底部撕脱性骨折，大骨块撕脱和关节囊、韧带损伤，可致远指间关节半脱位[4]。如得不到妥善治疗常导致以下后果[5]：⑴呈现锤状指畸形，影响外观；⑵远端指间关节屈曲挛缩，伸直失能，戴手套障碍；⑶远端指间关节半脱位，粘连、僵硬、扭痛，关节面不平整，导致创伤性关节炎；⑷若中央腱松弛，外侧束张力相对增强，可致纽扣指畸形；⑸患指的肌肉、肌腱、骨骼系统完整性遭到破坏，肌力失衡，不能很好地完成捏、握、抓、夹、提、拧等动作，严重影响日常生活与劳作；⑹患指活动不灵活，易再次损伤。治疗原则为恢复患指肌肉、肌腱、骨骼系统的完整性及远端指间关节屈伸力的平衡。治疗方法主要为保守及手术治疗。传统的保守疗法为石膏、夹板、支具固定于远端指间关节，使其处于过伸位，但失败率较高；手术疗法如Ishiguro法克氏针固定或采用可抽出的切开复位Bunnell 钢丝固定，将钢丝穿出皮外并用纽扣固定于末节指腹，但局部组织长期受压，极易发生坏死，病灶经久不愈，加上张力的衰减使骨折块移位、迁延不愈、关节面不光滑并创伤性关节炎，影响功能恢复；也有报道用皮下埋克氏针张力带钢丝的方法，但需二次手术取出克氏针张力带钢丝。在锤状指治疗方面亦有各种改进与疗效分析[6-8]，近年来也有报道使用可吸收锚钉的方法[9]，但价格昂贵，患者经济负担较重，而且易出现骨不连等并发症，较适于肌腱止点及侧副韧带断裂。因末节指骨基底部撕脱性骨折块较小，直接使用克氏针贯穿骨折块固定常引起骨折块粉碎或极不稳定，而双枚克氏针协同加压固定末节指骨基底部撕脱性骨折的方法，可将骨折块很好地加压固定在末节指骨基底部，而不对骨折块造成新的损伤。

采用双枚克氏针协同加压固定的手术方法治疗末节指骨基底部撕脱性骨折，优势在于无需二次手术取出内固定物，骨折愈合后只需换药消毒后拔除两枚克氏针，包扎两天针孔，愈合后拆除敷料即行功能康复训练。操作方法简单，双枚克氏针加压固定骨折块牢固，对骨折块血供影响最小，能促进骨折愈合。

术中需注意如见覆盖骨折处的甲根部仍相连，就不作横行切口损伤甲根，只从伸肌腱止点侧方作纵行小切口，显露远指间关节间隙，复位骨折块后保持末节指骨基底部关节面的平整，减少创伤性关节炎及骨不连的发生；如甲根部撕裂，用6/0 可吸收线修补甲根和关节囊，减少指甲畸形的发生，减轻对骨折块血供影响。克氏针宜选直径0.6 mm 或0.8 mm，不宜过粗，以减轻创伤。当打入第二枚加压克氏针时，务必与骨折线方向平行且紧贴骨折块的背侧及伸肌腱止点侧方，从中节指骨远端打入并从掌侧骨皮质穿出，紧贴骨折块处的克氏针折弯加压固定骨折块时，克氏针远端与指甲余留5.0 mm 间隙，便于两枚克氏针加压靠拢保持一定的弹性压力，远端用1 号丝线或钢丝固定牢固，防止脱落。术后6 周拔除两枚克氏针后，患指功能康复训练的方法特别重要，术后3个月内仅行患指末节指腹与拇指指腹间的对指功能训练，禁止主动或被动过度屈曲远指间关节活动。正确的训练方法将保证手术的疗效及功能的恢复，而错误的训练方法也极易诱发骨折块的再次移位及锤状指畸形。