游离股内侧皮瓣在修复手部皮肤软组织缺损中的临床应用

杨绍浦，周丕育，李尚权，苏期波，黄振华，赵亮，马元俊

（遵义市播州区人民医院手足创伤骨科，贵州遵义563199）

2014年5月-2017年5月，我科采用游离股内侧皮瓣修复手部皮肤软组织缺损18例，获得满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男10例，女8例；年龄25～51 岁，平均37 岁；16例急诊入院，2例平诊入院。致伤原因：机器绞伤9例，热压伤5例，交通事故伤3例，皮肤感染坏死1例。伤情：手部皮肤缺损肌腱外露14例；手部皮肤缺损、掌骨骨折并指伸肌腱缺如3例；手部皮肤慢性溃疡皮肤坏死1例。

1.2 手术方法

创面及受区准备：创面轻度污染者，急诊手术行游离股内侧皮瓣修复；创面污染中重度者，需进行多次手术，创面予封闭负压引流治疗1 周，待创面清洁后行游离股内侧皮瓣修复；手部慢性溃疡皮肤坏死者，入院后行慢性溃疡清创，封闭负压引流治疗创面，待慢性溃疡创面感染控制稳定后，行游离股内侧皮瓣修复。

皮瓣设计、切取与移植：以髂前上棘与股内髁为连线，在连线中段1/3 处采用超声多普勒探及股动脉皮支在股内侧皮肤搏动点，以该点为皮瓣设计中心，皮瓣设计外形同手部皮肤缺损创面，皮瓣设计面积略大于皮肤缺损0.5 cm。皮瓣切取范围：前侧不超过大腿前正中线，上端不超过上1/4，下端不超过下1/4，内侧不超过大腿内侧缘。先切开皮瓣外侧缘，沿穿支逆行解剖分离血管束达股动脉干，并将隐神经股内侧皮支或股内侧皮神经带入皮瓣内，确认皮瓣血运可靠后切断血管蒂行游离移植。

皮瓣断蒂后移位至创缘临时固定数针，在手术显微镜下用10/0，11/0 无损伤缝线吻合股动脉穿支动脉（皮瓣穿支动脉）→受区桡动脉穿支或桡动脉掌浅支，股动脉穿支动脉伴行静脉（皮瓣穿支动脉伴行静脉）→桡动脉伴行静脉或手背静脉，并在手术显微镜下用10/0 无损伤缝线，接合隐神经股内侧皮支（股内侧皮神经）→受区桡神经浅支。确认皮瓣血供可靠，封闭创口，皮瓣下放置多枚引流条引流。

大腿内侧供瓣区修复：切取皮瓣较小，供瓣区直接拉拢缝合关闭；切取皮瓣较大，供瓣区采取全厚皮片修复。

术后处理：术后常规予抗感染、抗痉挛、改善微循环、镇静等治疗。密切观察皮瓣血运，患肢石膏外固定制动。

2 结果

18例股内侧游离皮瓣全部成活，无1例发生血管危象、感染，修复创面Ⅰ期愈合。经过6个月～3年随访，所有股内侧游离皮瓣血运丰富，皮瓣感觉恢复：S4 级13例，S3 级5例[1]。股内侧皮瓣外形佳，感觉功能恢复良好，患手功能恢复满意。

典型病例：患者男，26 岁，机器绞伤致左手背部皮肤软组织缺损急诊入院。急诊清创，创面采用封闭负压引流装置覆盖1 周，拆除封闭负压引流装置后再次清创，左手部皮肤缺损创面清洁，创面有肌腱及骨外露，游离左股内侧皮瓣修复皮肤缺损。术后创面Ⅰ期愈合，术后1年随访，皮瓣外形良好，患手功能恢复正常，感觉恢复为S3 级（图1-4）。

3 讨论

3.1 游离股内侧皮瓣的解剖学基础

股内侧皮瓣的供血皮动脉于股直肌内侧与缝匠肌构成的股内侧肌三角间隙内潜出，位置相对恒定，但皮瓣血供来源于旋股外侧动脉降支的内侧支、股浅动脉及股动脉。其中股浅动脉长7.0～10.0 cm，外径1.8～2.4 mm，伴行静脉为1 条；旋股外侧动脉内侧支发出皮支长6.0～8.0 cm，外径2.5 mm；股动脉皮支长3.0～5.0 cm，外径1.5 mm。其皮瓣穿支分布于髂前上棘与股内髁连线的中段1/3，穿支皮动脉2～3 支。因穿支管径小，对显微外科操作技术要求高，不作为四肢修复常用皮瓣。但因该皮瓣毛发少，成为颌面及手部皮肤缺损修复时供区较好选择。

3.2 不同修复方法的利弊

既往手部皮肤软组织缺损常采用前臂逆行岛状皮瓣、带蒂胸脐皮瓣、带蒂腹股沟皮瓣及股前外侧游离皮瓣修复。前臂逆行岛状皮瓣[2]，因其肢体暴露部位造成医源性损伤，影响上肢外观；带蒂胸脐皮瓣[3]、带蒂腹股沟外侧皮瓣[4]，住院时间长，肢体制动时间长，易引起上肢关节僵硬，术后护理不便；股前外侧游离皮瓣[5]，皮瓣常较臃肿，大部分病例需Ⅱ期行皮瓣臃肿整形手术。

图1 术前清创

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣修复术后

3.3 股内侧皮瓣的优缺点

优点：⑴供区隐蔽，股内侧皮肤色质好，毛发少，供区损伤小。⑵皮瓣皮下脂肪较少，皮下组织疏松，皮肤滑动性好，术后皮瓣外形不臃肿，因手部皮肤滑动性较大，采取股内侧游离皮瓣修复手部皮肤缺损后，患手屈伸功能恢复良好。⑶可携带隐神经内侧皮支或股内侧皮神经，术后皮瓣感觉功能恢复良好。⑷股动脉在股内侧穿支动脉多，在超声多普勒引导下皮瓣设计灵活性、随意性大。⑸游离股内侧皮瓣修复手部皮肤缺损，其吻合动脉为桡动脉穿支、桡动脉掌浅支或行股内侧穿支动脉与桡动脉端侧吻合，对手部原有血供无影响。⑹若行股前外侧游离皮瓣切取时，遇旋股外侧动脉变异，股前外侧皮瓣切取失败，可不改变体位即行股内侧游离皮瓣切取来作为补救措施。其缺点为游离股内侧皮瓣穿支血管管径细小，不利于显微技术不成熟的医院开展。