痛风结石致腕管综合征并手指运动功能障碍1例及相关文献回顾

杨帆，刘志刚，余欣，迟鸣立，潘月海

（吉林大学第一临床医院手足外科，吉林长春130021）

由于我国生活水平普遍提高，痛风患者也越来越多，全身很多部位均可有“痛风石”。这种尿酸盐沉淀可侵犯神经、肌腱、关节囊、韧带等，给患者带来很大痛苦。但腕管痛风石较少见。2016年，我们收治痛风结石侵及腕管致腕管综合征并手指运动功能障碍1例，取得较好疗效，现报道如下。

1 病例资料

患者男，60 岁。因左手掌麻木1年，示指伸直障碍6个月，加重4个月就诊。该患者既往有痛风病史7年余，肾结石病史7年余，曾服用非布司他，具体用法、用量不详，近期未监测血尿酸值。

专科查体：左手掌略红肿，大鱼际肌肌肉萎缩，左手掌桡侧半及左手拇指、示指、中指桡侧半皮肤无汗，刺痛觉减退，拇指对掌肌力Ⅲ级，Tinel 试验（+），屈腕试验（phalen 试验）（+），示指指腹两点辨别觉为7.0 mm，示指屈曲畸形，主动伸直障碍，拇、中、环指主动屈曲受限（图1）。

辅助检查：彩超示左侧腕管综合征（正中神经受压），左侧指屈肌腱及拇长屈肌腱内高回声，考虑痛风石，左侧拇长屈肌腱腱鞘积液。肌电图示左正中神经完全损伤。

手术方法：在全身麻醉下，于患者左腕掌侧，小鱼际桡侧缘行弧形切口，并向腕上做“S”形延长，逐层切开后，显露腕横韧带掌侧，锐性切开，打开腕横韧带后可见大量白色石灰样物质包绕并侵及示指指浅屈肌腱，使肌腱呈梭形膨大，屈指时卡压腕管远端，难以向近端滑动，影响屈指功能，并压迫正中神经，其余肌腱未见累及。清除石灰样物质，用生理盐水反复冲洗，解除对正中神经的压迫，患指被动活动恢复正常（图2，3）。术后将切下的石灰样组织送病理检验。

病理结果：送检组织内见尿酸盐沉积，并见巨细胞反应，符合痛风改变（图5）。

2 结果

术后1 d 左示指的主被动活动均明显好转，虽然由于疼痛患指活动不够自如，但其活动度均可达到正常范围，并且自觉麻木感明显减轻。术后2 周随访，手术切口愈合，无感染、破溃、渗出等表现，示指指腹两点辨别觉恢复至4 mm；术后半年随访，左手各指主动及被动活动均恢复正常，Tinel 征（-），示指指腹两点辨别觉恢复至2.5 mm（图4）。

图1 术前情况

图2 术中见痛风石浸润肌腱

图3 术中生理盐水冲洗肌腱

图4 术后随访

图5 病理见组织内尿酸盐沉积（HE×20）

3 讨论

腕管综合征又称鼠标手或迟发性正中神经麻痹，是正中神经在腕管内受压而引起的以示指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉无力感等为症状的神经卡压综合征[1]。腕管综合征发生的原因，是腕管内压力增高导致正中神经受卡压，包括腕管内腱周滑膜增生和纤维化、屈肌肌腹过低、类风湿等滑膜炎症，创伤或退行性变导致腕管内骨性结构异常卡压神经，腕管内软组织肿物如腱鞘囊肿等。

近年来，随着痛风的发病率逐年增加，四肢关节痛风石的发病率也在逐年增高，一般痛风石最常见于耳轮，亦多见于趾的第1 跖趾关节、指、腕、肘及膝关节等处，少数患者可出现在鼻软骨、舌、声带、眼睑、主动脉、心瓣膜和心肌。而痛风石发生在腕管压迫正中神经而引起腕管综合征，发病率仅为0.6%[4]，在国内外非常罕见，且多为个案报道。

3.1 诊断及辅助检查

Phalen[2]报道腕管综合征439例，仅2例继发于痛风石。Cseuz 等[3]报道的313例腕管综合征中由痛风引起者为7例。Rich 等[4]报道的2 649例腕管综合征患者中，仅有13例15 处腕管综合征被确诊为痛风结石所致。CH.Chen 等[5]在近10年报道779例腕管综合征患者中仅有10例继发于痛风石。

腕部影像学检查有一定特殊性的表现。B 超在临床是用于检查各种组织中新生物特性的一种简单、经济、实用的方法。高频超声可能有助于描述手部和手腕的表面结构，包括肌腱、韧带、神经和血管及软组织质量[6]。近年来肌骨超声诊断技术的迅速发展，为周围神经卡压性疾病的诊断提供了一种新的方法。磁共振成像更好地定义了痛风石的范围和位置。所有的痛风石与肌肉相比，中间信号强度较低，通常在T1 加权的自旋回波图像中含有非常低信号强度的小焦点；在T2 加权图像上，痛风石显示了从低到高的可变信号强度。然而，CT 对痛风石中有钙化特征的检测具有优势[7]。因此，对于腕管综合征患者可行常规腕部B 超检查，必要时可考虑腕部CT或MRI 扫描，以便在术前明确病因，制定具体的手术治疗方案。

3.2 治疗要点及体会

本文报道病例是以对屈肌腱的卡压作为初始症状，未发现痛风结石对神经或肌肉的直接侵犯。痛风结石侵袭指屈肌腱的病例十分罕见，国内外仅有5例报道[8-12]。

痛风石的形成是个缓慢而长期的过程，易出现在关节周围的腱性组织内，在腕管多沉积在指屈肌腱周围和肌腱组织内部，甚至沉积在正中神经外膜内，长期而缓慢的炎性反应侵蚀肌腱和正中神经。对于痛风石引起的腕管综合征病例，我们建议应首先进行手术治疗，解除对正中神经的压迫，如合并手指屈伸功能受限，应同时解除对屈肌腱的压迫。术中应在不破坏神经、肌腱正常结构及连续性的情况下，尽量切除痛风石。若肌腱挛缩明显，我们不建议Ⅰ期行肌腱延长术，以免受痛风石侵袭的肌腱延长后不愈合，发生二次断裂。同时我们也不建议行更进一步的软组织松解，以免痛风石向更深部软组织沉积。本例患者没有切除侵袭的指浅屈肌腱，而结合以前文献报道[7-11]，术中切除侵袭的指浅屈肌腱，保留指深屈肌腱，术后随访患者屈伸功能恢复尚可。两种手术方式对患者术后手部运动功能恢复并未有很大差异，所以术中需根据具体情况分析是否切除指浅屈肌腱。我们应在治疗痛风基础上，积极采取手术治疗[13]。

痛风石不是一种引起腕管综合征的常见病因，对于长期痛风病史及慢性腕管综合征的患者来说应仔细查体及询问病史。出现手指运动障碍的患者是罕见的，说明痛风石侵袭了腕管中的指屈肌腱。早期手术，解除对正中神经及指屈肌腱的压迫，对于痛风石合并腕管综合征的患者来说是必要的。对于痛风的患者早期诊断及控制血尿酸是防治并发症的主要措施。但痛风是否会像糖尿病一样，存在周围神经病变，或者说高尿酸血症是否会导致周围神经病变；再或者此类疾病患者周围神经易感性增加，对轻微刺激或压迫就会引起明显的症状或表现，仍需进一步研究。