趾与第2足趾联合移植再造拇指1例临床护理

高月

（沈阳医学院附属中心医院手外科，辽宁沈阳110024）

拇指功能几乎占到整只手功能的50%，所以拇指的缺失，对手功能的影响极大。目前游离趾移植再造拇指术是治疗拇指缺失、重建拇指功能的重要术式之一。本文对近期一例电钻伤采取右趾及第2 足趾联合移植再造右拇指成功病例进行介绍。

1 一般资料

患者男，39 岁，电钻伤，伤及右拇指，右拇指完全离断，毁损严重。受伤当日行残端修整术，VSD 治疗，术后残端愈合良好。15 d 后行右足趾及第2足趾联合移植再造右拇指，取皮植皮，右前臂骨间背侧穿支皮瓣移植术。术后再造拇指外观近似正常，功能活动良好。

2 术前护理

2.1 心理护理

患者在工作中突然被电钻钻伤右拇指，毁损严重，使其产生剧烈的疼痛。由于患者本人是家庭主要劳动力，失去拇指对其心理造成沉重打击，很难接受现实。患者出现焦虑、恐惧情绪，担心手术成败、患肢残废的程度及术后功能是否恢复等。通过主动跟患者进行交流，耐心解答其提出的各种问题，使其对医务人员产生安全感和信任感。同时，为患者介绍了病房内同种手术成功的病例，增强了患者战胜疾病的信心。最终患者愿意主动配合手术及治疗。

图1 趾及足2趾再造右拇指

图2 术后供足外观

2.2 术前准备

⑴戒烟准备：香烟中的尼古丁可使动脉痉挛，还可使血小板凝聚，粘稠度增加，血流变慢，是动脉危象的效应因子[1]，而且被动吸烟与主动吸烟同样有害。即使伤口愈合，动脉痉挛仍可导致动脉危象引起皮瓣坏死。为降低血管危象的发生率，护理人员大力宣传吸烟及被动吸烟的危害性，并在宣传展板上张贴宣传资料，加强病房巡视，及时督导和纠正。

⑵皮肤准备：主要是供区皮肤的清洁和完整性。术前3 d 开始，指导患者温水泡脚，彻底清洁受区皮肤，可用软毛刷将足趾、甲缝等处污垢刷洗干净，趾甲剪短。同时，鼓励患者加强运动，做快走、爬楼等运动，以利于足部血管扩张。备皮时动作轻柔，防止刮伤皮肤。

⑶其他准备：训练患者适应床上排泄方式，嘱其排便时不可用力屏气，以免发生术后血管痉挛。遵医嘱完善各项术前检查及床单位准备，指导患者术前禁食水12 h。

3 术后护理

密切观察再造指的变化，预防血管痉挛，改善患指的血液循环。发生血管痉挛可直接影响再造指的血循环，进而导致手术失败。因此，必须予以高度重视，以便及时采取有效的预防措施[2]。

⑴体位护理：术后绝对卧床10 d，予功能托支撑患肢抬高，高于心脏水平，这样既利于静脉回流及淋巴回流，又可防止患指动脉供血不足或发生肿胀。同时，避免患者向患侧翻身，防止患肢受压而影响血供及回流。

⑵保温：再造指的血管对外界的刺激非常敏感，特别是冷刺激，冷刺激可使吻合的血管痉挛而发生血管危象。因此，加强患肢的保暖尤为重要。病室温度要保持在25 ℃左右，局部保暖给予60 W 烤灯照射，距离患处40～60 cm，盖以敷布加强保暖效果。此患者术后4～6 h 再造指皮温较其他指略低，采取以上保暖措施后恢复正常。

⑶术后血运观察：在我科近年再造成功22例拇指的术后护理中，严密观察血管危象的发生，及时采取有效的措施是拇指再造术后护理工作的重中之重。现将这些病例术后血运观察的体会总结如下：⑴指腹颜色：正常颜色为红润或与健侧皮肤一致，皮肤出现散在瘀点，则提示静脉回流受阻；若颜色变淡或苍白且皮温低，说明处于缺血状态，可能出现动脉部分栓塞或早期栓塞；若移植部分皮肤大片或整片变暗，乃至变成紫黑色，则提示静脉完全栓塞。⑵指腹温度：术后早期，皮温一般较低，通常在3 h 以内恢复，恢复后的皮温较健侧低至2 ℃以内，如果出现指温逐渐下降，说明有动脉供血障碍的发生；若指温略升高，并伴有颜色变暗，随后逐渐下降，则说明指体静脉回流障碍。⑶毛细血管充盈时间：轻压指腹呈苍白色，移开受压区压迫2～3 s 即转为红润。若发生毛细血管充盈时间延长且皮肤苍白张力低，可能是动脉痉挛；若毛细血管充盈时间缩短且皮肤变为暗红或暗紫，组织张力升高，表面呈水疱，则说明静脉回流受阻。⑷弹性和饱满度：发生以上异常的同时可能发生指腹弹性饱满度差、萎陷甚至干瘪。及时观察、警惕再造指的异常变化，及时通知医生。本例术后我们进行了严密的观察，在术后72 h 内，每小时观察一次患指血运，观察时采用自然光，暂时遮挡烤灯光线。术后再造指温度较低，颜色对比健侧指颜色几乎接近，经烤灯照射保暖，于3 h 后，指温转暖，同于对侧，轻压指腹呈苍白色，移开受压区压迫2～3s既转红润，同时指腹弹性饱满度佳。

⑷循环促进：术后2～4 周为组织修复愈合期，给予理疗按摩来促进循环，由远端向近端运用按摩和捏揉的手法进行，可以改善微循环，消除肿胀。术后4～6 周给予被动活动，用左手拇示指固定患手掌，用右手拇示指逐渐用适当的力量反复活动患指远端指关节[3]，可以预防关节僵硬、肌肉萎缩，促进神经再生。同时遵医嘱使用罂粟碱30 mg，日4 次肌注，及低分子氨基酸静滴，可以降低血粘度，改善微循环。