2017年河南省人民医院细菌耐药性监测

李 轶， 马 琼， 袁有华， 王山梅， 马 冰， 许俊红， 张江峰， 闫文娟， 张 琦， 荆 楠，楚亚菲， 田小辉

医院分离菌的耐药性，不同地域及患者的年龄段存在着差异，需要加强细菌耐药性监测，及时了解常见病原菌分布及耐药性。同时耐药性监测结果可以作为临床抗菌治疗经验用药的指南，对优化抗菌药物使用、降低感染发生率具有指导作用。现将2017年河南省人民医院细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌 收集本院2017年1月1日－12月31日临床分离株，剔除同一患者相同部位的重复菌株，共计7 771株。

1.1.2 培养基 药敏试验用Mueller-Hinton琼脂，肺炎链球菌及各组链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂，流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）。上述试剂均为郑州安图生物公司商 品。

1.1.3 抗菌药物纸片和E试验条 抗菌药物纸片均为英国OXOID公司商品。青霉素、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺E试验条为法国生物梅里埃公司商品，替加环素E试验条为郑州安图生物公司商 品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 参照CLSI 2017年推荐的药敏试验方法进行[1]，采用纸片扩散法和自动化仪器法，E试验条作为补充。替加环素参照美国食品药品监督管理局（FDA）文件标准。质控菌为金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.2.2 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌中β内酰胺酶。按CLSI推荐的酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.3 耐万古霉素、利奈唑胺肠球菌和耐利奈唑胺葡萄球菌检测 经自动化仪器法测定结果为不敏感株者，用万古霉素、利奈唑胺E试验条测定MIC值，采用PCR法确认万古霉素耐药的基因型。

1.2.4 耐药菌株定义 广泛耐药（XDR）菌株为对除黏菌素和替加环素外的其他抗菌药物全耐药者[2]。

1.2.5 数据统计分析 数据统计分析采用WHONET 5.6软件，并按2017年CLSI标准判读结果[1]。

2 结果

2.1 细菌分布

2017年1－12月检出不重复的细菌共7 771株，其中革兰阳性细菌2 027株，占26.1%；革兰阴性细菌5 744株，占73.9%。住院患者和门急诊患者分离的菌株分别占96.2%和3.8%。标本分布中痰液等呼吸道标本占32.7%、血液19.4%、尿液16.6%、脑脊液及其他无菌体液13.4%、伤口脓液4.1%、其他标本13.8%。肠杆菌科细菌占所有分离菌的43.5%（3 380/7 771），其中最多见者依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属；不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离菌的28.5%（2 215/7 771），其中最多见者依次为不动杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌。革兰阳性菌中最多见依次为金葡菌、肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌（只包括血液、脑脊液等5种无菌体液分离菌）。主要细菌分布见表1。

表1 2017年临床分离7 771株细菌的菌种分布Table 1 Distribution of 7 771 clinical isolates by bacterial species in 2017

2.2 革兰阳性球菌的耐药性

2.2.1 葡萄球菌属 甲氧西林耐药的金葡菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率分别为51.9%（268/516）、81.0%（333/411）。MRSA和MRCNS对大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类和四环素类等的耐药率均高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）（P＜0.05）。MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率显著低于MSSA（P＜0.001）；而MRCNS对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率则显著高于MSCNS（P＜0.001）。葡萄球菌属中未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的菌株；发现1株耐利奈唑胺的凝固酶阴性葡萄球菌，E试验条测定MIC值为32 mg/ L。见表2。

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 肠球菌属 全年共检出肠球菌属523株，其中屎肠球菌293株，占56.0%；粪肠球菌183株，占35.0%；其他肠球菌47株，占9.0%。屎肠球菌和粪肠球对高浓度庆大霉素、氨苄西林的耐药率分别为52.9%、82.5% 和28.6%、22.4%。屎肠球菌对左氧氟沙星、红霉素的耐药率也均高于粪肠球菌（P＜0.05）。发现耐万古霉素屎肠球菌和耐利奈唑胺粪肠球菌各1株， E试验条测定MIC值分别为128 mg/L和16 mg/L。其中耐万古霉素屎肠球菌经PCR检测，确认为是VanB型，药敏试验显示对替考拉宁敏感。见表3。

表3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.3 链球菌属 全年共检出链球菌属（肺炎链球菌除外）334株，其中草绿色链球菌247株，占74.0%；化脓链球菌14株，占4.2%；无乳链球菌54株，占16.2%；停乳链球菌12株，占3.6%。化脓链球菌、无乳链球菌和停乳链球菌对青霉素的耐药率为0，草绿色链球菌的耐药率为5.7%。所有链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率均在80%以上。无乳链球菌对左氧氟沙星的耐药率为59.3%，高于其他链球菌。未发现对万古霉素、利奈唑胺和美罗培南耐药株。见表4。

表4 链球菌属对抗菌药物的耐药率Table 4 Resistance rates of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.4 肺炎链球菌 全年共检出122株肺炎链球菌，其中120株为非脑膜炎分离株（成人组90株，儿童组30株），2株脑膜炎分离株 [成人组和儿童组各1株，且均为青霉素耐药株（PRSP）] 。成人株和儿童株对红霉素、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均较高。成人株中出现少数左氧氟沙星的耐药株（6.7%），儿童株中未发现。未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株。见表5。

表5 成人和儿童患者中非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae strains isolated from children and adults（%）

2.3 革兰阴性杆菌的耐药性

2.3.1 肠杆菌科细菌 3 380株肠杆菌科细菌中前5位细菌分别为大肠埃希菌（46.8%）、肺炎克雷伯菌（32.4%）、阴沟肠杆菌（4.2%）、奇异变形杆菌（3.5%）和黏质沙雷菌（2.5%）。大肠埃希菌、克雷伯菌属以及奇异变形杆菌中产ESBL菌株的检出率分别为各自菌的64.4%、56.2%和34.4% 。克雷伯菌属对碳青霉烯类药物耐药率高达46.7%，其余肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药率较低。按科室分布，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）主要分离自重症监护室。大肠埃希菌、克雷伯菌属和变形杆菌属对环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均接近或高于50%。见表6、表7。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别是36.1%和28.1%；未检出耐多黏菌素B菌株；对哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星的耐药率低于20%。鲍曼不动杆菌对替加环素和多黏菌素B的耐药率分别是14.8%和1.8%，对其他药物的耐药率多在70%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、氯霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均低于20%。洋葱伯克霍尔德菌对头孢他啶、左氧氟沙星、氯霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均低于30%。见表8。

2.3.3 流感嗜血杆菌 81株流感嗜血杆菌中，成人分离株68株，儿童分离株13株。β内酰胺酶总检出率为43.2%。流感嗜血杆菌对抗菌药物的敏感率见表9。

表6 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

表7 3 380株肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of 3 380 Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.4 XDR 革兰阴性杆菌 XDR菌株主要为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌于2012年首次检出，逐年检出率见表10。

3 讨论

本院2017年共检出临床分离细菌7 771株，较2016年的6 453株增加20.4%。排在前5位的细菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金葡菌。本年度肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率为46.7%，然而该菌的ESBL检出率较2016年下降（56.2%对67.3%）的原因可能是与该菌产碳青霉烯酶有关，可导致ESBL检测结果呈假阴性。肠杆菌科细菌中的CRE株，以肺炎克雷伯菌为最多。 本院2017年CRE中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检出率较2016年有所下降（分别为46.7%对53.9%和3.2%对4.3%）。本院铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌中XDR菌株监测结果显示，2017年铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌中XDR菌株的检出率较2016年略有下降（分别为6.5%对9.1%和4.4%对5.5%），而鲍曼不动杆菌中XDR菌株的检出率较2016年有所上升（70.8%对62.8%）。

CRE菌株所携带的耐药基因具有在菌种间快速传播的特性[3]，我国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的常见携酶类型为KPC，IMP、VIM、NDM-1偶见[4]。近年来，河南地区CRE检出率居高不下，我院CRE中76.3%为肺炎克雷伯菌，且主要分离自ICU，主要基因型为KPC和NDM。 有研究表明，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染患者在同一病区时间 ≥1周是相互传播的危险因素[5]。2017年，尽管碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率较本院2016年有所降低，但目前仍远高于2016年CHNIET的平均检出率（17.9%）[6]，后续对其传播机制进行研究。

表8 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表9 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 9 Susceptibility of H. in fluenzae to antimicrobial agents（%）

鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率高达92.8%，ICU、呼吸科ICU和呼吸内科是该类耐药细菌检出的主要科室；主要的检出标本是痰液。目前，我院鲍曼不动杆菌的耐药率日益严峻，研究显示，鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染，其传播途径主要为接触传播。耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果[7]。因此，需要加强抗菌药物的临床管理，强化感控措 施。

随着临床上XDR菌株检出率的逐年上升，目前临床上黏菌素和多黏菌素B应用于多重耐药革兰阴性菌感染的治疗逐渐增多，因此临床微生物实验室应开展和加强革兰阴性菌对此类药物的药敏试验。研究显示我院鲍曼不动杆菌对多黏菌素B的敏感率为98.2%，铜绿假单胞菌的敏感率为100%。2017年CLSI M100s 27th缘于多黏菌素B和黏菌素肉汤稀释法的可靠性胜于纸片法，故取消多黏菌素B和黏菌素纸片法药敏折点，推荐肉汤稀释法药敏[8-9]。目前CLSI暂无肠杆菌科细菌折点，但是提供了该二药的流行病学折点（ECV）值，同样可以了解受试菌对黏菌素和多黏菌素B有否产生或接受耐药基 因。

表10 XDR革兰阴性杆菌的检出率Table 10 Prevalence of extensively-drug resistant gramnegative bacilli

本研究中，葡萄球菌属对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺依然保持高度的敏感性。目前国内尚未出现万古霉素耐药金葡菌。但已经有关于异质性万古霉素中介的金葡菌导致临床万古霉素治疗失败的报道[10]。我院MRSA检出率从2009年的72.5%下降至2016年的49.4%（P＜0.01），而总体金葡菌所占比例没有发生显著变化（6.6%对7.4%，P＞0.05）。与CHINET历年监测资料结果变化趋势一致[6，11]。

肠球菌属中屎肠球菌和粪肠球菌的检出率分别为56.0%和35.0%，屎肠球菌和粪肠球对高浓度庆大霉素的耐药率较本院2016年有所上升（分别为52.9%对51.2%和28.6%对21.2%），尿液标本中分离出1株万古霉素耐药（VanB型）的屎肠球菌。

综上所述，我院细菌耐药性仍对临床抗感染治疗构成严重威胁，尤其是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率很高，应进一步采取更有效的感控措施，控制耐药株在医院的广泛传播。