契约式家庭医生签约服务在社区2型糖尿病患者管理中的应用

张雪丽　李琴

【摘要】目的评价契约式家庭医生签约服务对社区2型糖尿病患者的管理效果，为糖尿病的防控提供依据。方法选取2015年6月至12月在我社区实施契约式家庭医生签约服务的2型糖尿病880例，其中男375例，女505例。比较实施签约前和签约2年后的腰围、体质量指数、血压、血脂、血糖情况，通过患者规范管理率、血糖控制率、服药率、满意度吸烟饮酒等多方面评价实施签约服务的管理成效。结果家庭医生签约服务干预实施2年后2型糖尿病患者的腰围、体质量指数、空腹血糖、甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压、舒张压、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白分别低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。签约干预2年后规范管理率、血糖控制率、服药率、血糖知识知晓率均高于干预前（P<0.05）吸烟率和饮酒率均低于干预前（P<0.05）。结论实施契约式家庭医生签约服务对2型糖尿病患者的规范管理、血糖控制、服药依从性和生活方式有一定的改善。

【关键词】契约式家庭医生签约;糖尿病;干预;管理效果

中图分类号：R587.1

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2019）06-0547-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.020

糖尿病是当前威胁人类健康的重要非传染性疾病之一，它不仅给患者带来肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短，还给个人和国家带来了沉重的经济负担【1】。目前，政府将糖尿病防控作为基本公共卫生服务均等化的重要举措落实到社区，是提高患者依从性和血糖控制率的重要举措。家庭医生制度是以契约服务的形式，由社区全科医生向家庭及其成员提供的一种持续、合理、有效的综合医疗卫生服务【2】。2015年起，我院借助契约式家庭医生签约，对2型糖尿病患者进行了一系列干预措施，取得了一定效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2015年6至12月在宁波市海曙区高桥卫生院实施契约式家庭医生签约服务的2型糖尿病患者880例，男375例（42.61%），女505例（57.39%）。年龄40～77岁，平均（58.51±17.40）岁。纳入标准：（1）符合中国2型糖尿病防治指南（2007年版）的诊断标准【3】;（2）自愿接受家庭医生签约服务并履行签约义务;（3）年龄小于80岁。排除标准：（1）生活不能自理者;（2）存在多个靶器官损害者。（3）精神智障者。

1.2方法：采用自身前后对照设计，对糖尿病患者实.施家庭医生签约服务，比较签约前和实施签约2年后

的干预效果。

1.2.1基础管理措施：按照《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》中2型糖尿病患者健康管理服务规范【4】，对糖尿病患者进行分级管理，常规管理3个月随访1次，强化管理1个月随访1次，随访内容为非药物治疗、药物治疗、血糖血压并发症、健康教育等情況。

1.2.2家庭医生签约服务干预：糖尿病患者在基础管理措施基础_上实施家庭医生签约，同时推出个性化的健康管理措施：（1）免除就医的一般诊疗费;（2）提供面对面的个性化健康教育;（3）每月免费监测血糖、血压;（4）优先预约上级医院门诊和住院;（5）推出生化指标检测、眼底镜检查折扣优惠;（6）免费租借快速.血糖仪;（7）优先预约本院健康体检。

1.2.3干预效果评价：

1.2.3.1体检指标评价：在干预前后分别测量患者身高、体重腰围、空腹血糖（FBG）、血脂四项。身高：取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颚，使其耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面;体重：除去鞋子外套，采用体重秤测量;腰围：采用腰围尺测量经脐上0.5～1cm处水平绕一周;血糖血脂：患者清晨空腹采集静脉血，采用酶法，使用日立7100全自动生化仪检测三酰甘油（TG）总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、FBG和餐后2h血糖（2hPG）;使用糖化血红蛋白分析仪，采用高效液相法检测糖化血红蛋白。

1.2.3.2管理效果评价：通过规范管理率、血糖控制率、血糖知识知晓率、服药率、吸烟和饮酒率等综合评

价实施家庭医生签约工作的管理效果。规范管理率（%）=进行规范健康管理人数/纳入研究人数x100%。血糖达标率（%）=最近一次随访空腹血糖达标人数/纳入研究管理人数x100%。调查研究对象糖尿病相关知识了解情况，共10道题，答对8题以上为知晓，知晓率（%）=知晓人数/纳入研究人数x100%;服药率（%）=已服降糖药物的人数/纳入研究人数x100%。

1.3统计学处理：采用SPSS13.0版软件统计分析，计量资料用（x±s）描述，比较采用配对t检验。计数资料用相对数描述，比较采用配对x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1干预前后各体检指标情况：签约组干预后腰围、血压、体质量指数、TG、TC、LDL-C、FBG、2hPG、糖化血红蛋白较干预前均下降，差异有统计学意义（P<0.05）。HDL-C干预前后比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2管理效果指标：签约组规范管理率干预后高于干预前（P<0.01）。FPG控制率、服药率、糖尿病知识知晓率千预后均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

3讨论

糖尿病易导致心脑血管并发症的发生，已成为严重影响糖尿病患者生活质量的主要因素之一【5】。在传统药物治疗的基础上为慢性病患者提供家庭医生签约服务，有助于提高患者的依从性和满意度，减少其并发症发生概率【6，7】。本研究在浙江省公共卫生服务项目要求的糖尿病规范随访管理基础上，借助契约式家庭医生签约服务，为2型糖尿病患者提供了减免一般诊疗费、每月免费监测血糖、血糖仪租赁等一系列优惠、便民措施，同时对患者提供一系列面对面的个性化健康教育措施。签约后，糖尿病患者就诊频次增加，比签约前更能主动与签约医生进行沟通，也更相信团队医生，在很大程度上提高了医生和患者对病情掌握程度、随访完整性、就医依从性和知识知晓率，不仅保证了患者治疗的有效性和及时性，同时可通过自动血压计、快速血糖仪、雾化器等免费租借服务，大大提高了患者的自我监测意识，与杨良宝等【8】的研究结果一致。

本研究通过实施2年的家庭医生签约服务干预措施，2型糖尿病患者的各种指标均有显著变化，其血糖控制达标率、服药率及对糖尿病的认知度显著提高，其腰围、体质量指数、TG和TC指标均有所下降，这表明实施家庭医生签约服务有利于提高糖尿病患者的自我管理能力，对社区糖尿病防控和治疗有积极作用，与彭磊等【9】的研究结果一致。因此，家庭医生签约不但为社区患者提供了医疗服务，更重要的是提供了健康管理和健康指导。本研究表明，采取契约式家庭医生签约措施，在很大程度上可以缓解社区糖尿病管理难的问题。

参考文献

【1】王皎，姜明霞，孙利华，等.家庭医生与贫困老人签约服务健康管理效果研究【J】.中国全科医学，2014，17（13）：1547-1550.

【2】王雪松，张跃红.家庭医生式服务签约强化管理对2型糖尿病患者的干预效果研究【J】.实用心脑肺血管病杂志，2015，23（6）：153-155.

【3】中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）【M】.北京：北京大学医学出版社，2011：1-10.

【4】浙江省卫生厅.关于印发浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）的通知【Z】.2013.

【5】禹颖，李莉，刘如渝，等.社区家庭医生服务在糖尿病患者二级预防中的管理效果分析【J】.浙江省预防医学，2013，25（9）：25-26.

【6】±旭东.家庭医生签约式服务对社区2型糖尿病代谢指标的控制效果【J】.北京医学，2013，35（8）：725-726.

【7】侏圣扬，顾红波.全科医生签约服务的实践【J】.浙江预防医学，2015，27（6）：623-624.

【8】杨良宝，庄武，张琦炎，等.健康管理全科团队签约服务模式在社区高血压管理中的效果评价【J】.心脑血管病防治，2015，10（15）：395

【9】彭磊，曾国庆.家庭医生签约式服务对患者健康管理的效果【J】.上海医药，2016，37（14）：53.

（收稿日期：2019-2-1 ）