经乳晕入路腔镜治疗结节性甲状腺肿的疗效

朱共元，徐新强，黄勇

(河源市人民医院普通外科，广东 河源 517000)

甲状腺疾病是普外科常见病，而甲状腺肿是多为良性病变，通常采用外科手术即可有效治疗，但患者以中青年女性为主，早期时的外科手术治后其颈部往往遗留伤疤，且暴露位置特殊，影响当前女性的审美观[1]。自1987年腔镜用于胆囊切除术取得良好疗效后，腔镜技术迅猛发展，各种腔镜甲状腺手术术式应运而生[2]，但有研究认为即使采用传统外科手术，其切口随着外科技术的发展而不断缩小，患者的美容满意度并不低[3]。本院患者以经乳晕入路和传统外科手术两种术式常见，现回顾进行此两种术式治疗的结节性甲状腺肿患者临床资料，分析各自优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2019年1月本院于本院行腔镜结节性甲状腺肿切除术治疗患者的临床资料。纳入标准：(1)术前患者均经临床常规检查、颈部超声检查等考虑为良性结节性甲状腺肿；(2)直径<5 cm的良性甲状腺肿；(3)无颈部手术既往史；(4)对手术美容效果方面要求高的患者可考虑优先选择腔镜手术。排除标准：(1)术前B超或CT提示巨大甲状腺肿；(2)怀疑由局部浸润性癌，恶性可能性大的甲状腺肿瘤；(3)甲状腺炎；(3)重度甲亢；(4)凝血功能障碍；(5)无法长期随访患者。最终纳入经乳晕入路腔镜治疗43例为观察组，43例开放性手术治疗为对照组。其中观察组男性17例，女26例，年龄23～57岁，平均(27.4±6.3)岁；对照组男性23例，女20例，年龄25～60岁，平均(30.6±6.8)岁，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

患者均采用气管插管联合静脉全身麻醉。开放性外科手术患者麻醉成功后取仰卧位，头部稍后仰，常规消毒铺巾，取颈前低衣领样弧形切口，用皮钳提起上、下皮瓣并分离；然后切开颈白线，分离颈前肌群，打开甲状腺外科包膜并充分显露甲状腺腺体、颈前肌群，用血管钳钳夹一侧上极腺体做牵引，显露上极血管，结扎血管后上极游离；将腺体牵向对侧，用超声刀切断甲状腺中静脉，然后用7号线缝扎下极腺体，提起肿大腺体后再切断下极血管，分离气管前间隙，断开甲状腺峡部并分离，最后由下向上逐步切除甲状腺，切除送检，术后常规留置引流管，再依次缝合、包扎切口。观察组采用腔镜手术。患者麻醉方式如上，患者取仰卧位呈“大”字形，常规消毒铺巾后在患者右侧乳晕内上缘弧形切开10 mm小切口，利用注射器向颈胸部皮下注射50 mL“膨胀液”，置入10 mm Trocar，注入CO2，维持气腹压6 mmHg。再在左右乳晕上缘各作5 mm弧形切口，分别置入5 mm Trocar，再游离皮下疏松组织，上至环状软骨上缘水平，两侧至胸锁入突肌外侧缘。电凝钩切开颈白线，钝性分离疏松组织，充分暴露双侧甲状腺腺体，超声刀行甲状腺切除术。术后术区常规留置引流管。

1.3 观察指标

观察记录两组手术时间、术中出血量、术后24 h内引流量。采用视觉模拟评分(VAS)评估术后1 d、术后2 d及手术7 d的疼痛情况，总分为10分，分数越高表示疼痛越剧烈。术后2周及术后3个月、6个月分别采用Vancouver疤痕评定量表评估患者近远期美容效果，该量表总分15分，分别从瘢痕色泽、厚度、血管分布及柔软度进行评估，总分15分，分数越高表示瘢痕越严重。统计两组是否出现喉返神经损伤、低钙血症、切口感染、皮下血肿、皮下积液等并发症。

1.4 统计学分析

数据均录入SPSS 22.0软件进行处理。手术治疗情况等定量资料比较采用两独立样本t检验；两组不同时间点的VAS评分、瘢痕评分采用重复测量数据方差分析；两组并发症发生率比较则采用Fisher确切概率法检测。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗情况

观察组手术时间长于对照组，但术中出血量低于对照组(均P<0.05)，但术后24 h内两组引流量差异无统计学意义(P<0.05)。

表1 两组手术治疗情况比较

2.2 疼痛评分

术后1 d、2 d两组VAS评分组间比较，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后7 d两组VAS评分差异无统计学意义(P<0.05)。

2.3 瘢痕评分

术后2周及术后6个月，两组的瘢痕评分比较差异均无统计学意义(均P<0.05)；术后3个月观察组瘢痕评分显著低于对照组，且两组评分均显著高于术后2周(均P<0.05)。

表2 两组不同时间点VAS疼痛评分比较分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

表3 两组不同时间瘢痕评定比较分)

注：与对照组比较，*P<0.05；与术后2周比较，#P<0.05。

2.4 并发症发生率

对照组皮下气肿1例、短暂性声嘶3例、吞咽不适2例，均无喉返神经损伤、低钙血症、感染等发生，并发症发生率为13.95%(6/43)。观察组皮下气肿1例、短暂性声嘶1例，无其他不良反应，并发症发生率为4.65%(2/43)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

甲状腺切除术是临床甲状腺乳普外科常见术式且简单易操作，但如何尽可能减少手术切口带来的外观上皮肤损伤，以及减少不良反应的发生，是当前医师们关注的热点[4]。随着微创术的发展，胸颈部无瘢痕的腔镜手术得以广泛运用，如胸乳入路、腋窝入路等新的手术方式，但腔镜手术空间较为传统手术狭小，镜下分辨组织稍加困难，且甲状腺解剖位置特殊，与周围组织毗邻关系复杂，因此医师在术中还需保护其周围组织，尤其是喉返神经[5-6]。常规的经乳晕入路腔镜汇总皮下隧道的建立通常采用皮下扩张棒进行钝性游离，本研究予以改良，切口皮肤后首先在皮下向术区方向注射“膨胀液”，然后置入Trocar进行皮下游离建立隧道，并通过持续充气法维持手术空间，为术者提供一个良好的术野[7]。另外，本研究观察组均选择经全乳晕入路方式，该术式的缺陷是受到颈部狭小空间及肿块体积大小等因素的影响，因此对肿块直径要求<5 cm，但对技术熟练的医师而言，直径<6 cm的甲状腺肿也是可以进行腔镜手术。尽管腔镜术式有如上适应症及优点，笔者发现于本院接受结节性甲状腺肿外科手术治疗的患者仍不在少数，系患者认为当前外科手术同样发展迅速，就手术瘢痕而言，即使是传统开放甲状腺切除术，其切口也有不断缩小的趋势，并且在观察采取传统外科手术患者的颈部瘢痕，发现其瘢痕并没有降低患者的美容满意，其远期美容效果也比较理想，即使再使用腔镜，也难以进一步提高美容效果；也有少数患者认为外科开放手术有助于医师直接观察术中情况，尤其是甲状腺解剖位置特殊，如手术不当很有可能引起喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退[8]，且手术费用便宜，不失为一种选择。本次研究中，笔者发现入组患者以中青年为主，男女比例相似，间接提示临床，随着经济水平的提升，无论男性、女性，还是年轻、中老年，对住院需求及医疗需求有了自己的间接和看法，医学也应当顺从经济的发展及人们健康需求的提高而继续发展、提高。分析两组的研究结果，就两种手术情况而言，观察组手术时间显著长于对照组，但术中出血量明显低于对照组，充分体现腔镜的微创特点，但鉴于手术时长，笔者认为可能是腔镜手术需要清晰的术野，对扶持腔镜镜头的助手经验要求较高，而传统外科手术系术者直观观察术区，有助于判断术中解剖位置，辨别组织。比较两组术后疼痛评分及瘢痕评分，结果显示在术后初期，观察组的疼痛、瘢痕评分优于对照组，但在术后7d、术后6个月两组的疼痛及瘢痕评分相似，并无显著差异，针对上述现象，笔者认为，影响美容效果的两大因素包括切口、瘢痕，前者主要与部位、数目、大小有关，后者则主要与色泽、高度、柔软度、血管分布有关[9-10]，观察组所采用的完全乳晕入路方式有两个5 mm左右切口位于左右乳晕上缘，另有10 mm切口在右侧乳晕，避免术后瘢痕增生，且隐蔽性极好，因此术后瘢痕及VAS评分均显著优于对照组。针对术后6个月两组的瘢痕评分相似，笔者仍认为与本科传统手术小切口化、隐蔽化有关，仅3～4 cm的手术瘢痕且很少会有瘢痕增生情况出现，因此术后6个月左右时间的美容效果相似。另外，笔者发现此两种术式均为出现严重并发症，经对症处理后均好转，证实两种术式的安全性。

综上所述，小切口及瘢痕生长情况是微创和常规甲状腺手术之间的主要测量指标，但随着医学技术发展，常规外科手术逐渐倾向于小切口化，但经乳晕入路腔镜治疗不仅具有微创的优势，同时还具有切口小、隐蔽性佳优点。临床可根据患者具体医疗需求制定相应手术方案。