强化血管通路护理在维持性血液透析患者中的应用

胡雪芳，蔡淑宜，刘玉妹

(惠东县人民医院内一区血液净化中心，广东 惠州 516300)

维持性血液透析是目前治疗慢性终末期肾病的重要手段，其主要作用是清除代谢废物、维持血电解质和酸碱平衡，延长患者生存期[1]。随着人口老龄化不断加快，慢性肾病的发病率不断增高，越来越多的患者需要通过血液透析来维持生存，而良好的血管通路是血液透析的前提条件[2]。血液透析的实施，需要有较好的血管通路作为支持，护理人员作为血液透析的主要参与者和实施者，对透析效果有着至关重要的影响。如何提高血液透析患者的护理质量和治疗效果，维持其血管通路的有效性已成为临床的重点和难点。本院收治的行维持性血液透析治疗的终末期肾病患者，实施强化血管通路护理，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析本院收治的行维持性血液透析治疗的终末期肾病患者的临床资料，2016年1月至2017年6月收治的患者200例为对照组，2018年1月至2019年5月收治的患者100例为观察组。患者纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)经临床确诊为终末期肾病，符合血液净化治疗的指征。排除标准：(1)认知、精神功能障碍；(2)凝血功能障碍；(3)重要器官功能不全。

对照组男132例、女68例；年龄(50.1±12.9)岁；合并高血压103例、糖尿病134例；终末期肾病病因包括慢性肾小球肾炎112例、糖尿病肾病45例、高血压肾损害33例、其他疾病所致肾损害10例；透析时长4～118个月，平均(35.6±10.2)个月。观察组男65例、女35例；年龄(51.2±12.8)岁；合并高血压52例、糖尿病69例；终末期肾病病因包括慢性肾小球肾炎54例、糖尿病肾病20例、高血压肾损害16例，其他疾病所致肾损害10例；透析时长5～117个月，平均(36.1±9.9)个月。两组上述资料组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 护理方法

对照组行常规护理。观察组根据血管通路堵塞常见的影响因素，行强化血管通路护理，具体如下：(1)手术的护理：术前告知患者血管通路的重要性及手术方法，使其有心理准备，嘱患者保护好血管，准备行造瘘侧的手臂不能再做静脉穿刺，保持造瘘部位皮肤清洁干燥和完好无损，以防术后发生感染。术中医护人员要合理进行穿刺，穿刺要严格遵循无菌操作原则，尽量选择粗直、弹性较好的血管，提高穿刺成功率，减少穿刺次数，避免因反复穿刺而损坏血管、皮肤。穿刺结束后，加强对穿刺部位的观察护理，检查有无渗血、血肿。锁骨下静脉置管的患者若出现呼吸困难、胸痛、低血压或其他不适，应排除插管相关并发症。颈内静脉置管患者要关注其颈部有无皮下渗血，防止形成血肿压迫气管，引发呼吸困难、窒息等。术后一周内应保持术侧肢体的清洁干燥，避免过早使用内瘘，嘱患者不要自行去除包扎敷料，发现渗血立即报告医生。术后采取非手术侧卧位，避免肢体受压，压迫术侧血管而影响静脉回流致血栓形成，造成血管通路堵塞。(2)透析期间的护理：每次穿刺前需检查评估患者瘘管有无红肿、感染等，若穿刺口红肿，可用50%硫酸镁进行湿敷。透析过程中要严密观察穿刺部位情况，发现渗血及时处理。透析结束后用创可贴覆盖针眼处，动脉穿刺处压迫2～4 h，静脉穿刺处按压10～20 min即可。穿刺处肢体禁止测血压或再次穿刺。(3)饮食护理：患者进食应以高热量、优质蛋白为主，控制水钠摄入，严格控制体重增长。(4)低血压的护理：透析过程中要密切关注患者生命体征，出现低血压应暂停脱水，立即灌注生理盐水200～300 mL，减慢血流量，复测血压。若处理后血压持续不升，则按医嘱停止透析。(5)糖尿病的护理：严格控制糖尿病患者的饮食，同时加强对患者应用降糖药物的监督，早期干预稳定血糖以控制疾病。(6)预防局部感染：造瘘及深静脉置管术后行局部换药，避免置管处发生感染而造成血液感染的情况。(7)预防血栓形成：置管口处最易形成血栓，对患者进行封管时遵循无菌原则，应用肝素液防止置管口处直接形成血栓，从而累及局部血管导致血管通路发生堵塞。(8)其他：造瘘患者术肢应适时活动，可做简单的握拳、松拳动作，促进血液循环；嘱患者睡觉时保持健侧卧位，避免肢体受压及提重物等；对于股静脉置管患者，需告知注意个人卫生，保持会阴部清洁干燥，每日清洗会阴部。

1.3 观察指标

记录两组患者血管通路堵塞发生情况。观察组患者住院期间采集外周静脉血，全自动生化分析仪测定凝血功能相关指标，包括活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)含量、国际标准化比值(INR)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血管通路堵塞情况

对照组与观察组血管通路堵塞发生率分别为11.5%(23/200)、4.0%(4/100)，组间比较差异有统计学意义(χ2=4.579，P<0.05)。

2.2 凝血功能检测

与护理干预前比较，护理干预后观察组患者APTT无显著改变(P>0.05)，PT与Fib含量明显减少、INR明显增加(均P<0.05)。见表1。

表1 护理干预前后观察组患者凝血功能检测

注：与护理干预前相比，*P<0.05

3 讨论

目前血液透析患者数量与日俱增，血液透析是临床终末期肾病替代治疗的一种主要方式[3-4]。血液透析主要是利用半透膜原理，患者血液和透析液分布在透析膜两侧，反向流动，通过透析膜两侧存在的浓度差异，以扩散、对流、吸附的形式对毒素物质进行处理，清除体内多余的水分及代谢废物，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。血液透析能够有效维持终末期肾病患者的生存期，但随着透析治疗的广泛开展，临床中也出现了不少问题，血管通路堵塞就是其中之一。血管通路堵塞作为维持性血液透析最常见的问题之一，是患者较为常见的住院原因[5]，而加强血管通路护理是降低血液透析患者血管通路堵塞等相关并发症的有效途径[6]。

研究表明，糖尿病是动静脉内瘘的独立危险因素[7]。涂天琪等[8]研究发现，老年人血管通路堵塞发生率略高于年轻人，可见年龄也是影响血液透析患者血管通路堵塞的一个重要因素。萧杏贤等[9]指出，约50%～90%的维持性血液透析患者有高血压病史，所以高血压因素在血液透析相关并发症中具有一定作用。余也兰等[10]发现，护理操作中内瘘穿刺技术不佳、压迫止血不当等均可造成血管通路发生堵塞。针对导致血管通路堵塞的相关影响因素，本研究开展针对性护理干预措施，从患者围术期、透析期进行全方位的护理，将血管通路堵塞发生率从干预前的11.5%降至干预后的4.0%，效果显著，表明强化血管通路护理措施切实有效、可降低堵塞发生率。此外，进行强化血管通路护理后，患者凝血功能相关指标也得到了显著改善，其PT与Fib明显减少、INR增加，有利于患者血液透析的进行以及改善预后。

综上述，以血液透析患者血管通路发生堵塞的相关影响因素为依据，对患者进行针对性、有重点的护理干预，可以明显降低血管通路堵塞发生率，改善患者的凝血功能，提高护理质量和效果，促进患者康复，值得临床推广。