多胎妊娠减胎术的临床结局分析

韩冬梅 刘兰兰

【关健词】阴道B超；多胎妊娠；选择性减胎术；早产；分娩；临床结局

近年来，随着不孕症发病率的升高及辅助生育技术的广泛应用，多胎妊娠的发生率升高，多胎妊娠患者妊娠期的并发症、新生儿发病率及死亡率较高，为了提高妊娠期孕妇及胎儿的安全性及减少多胎妊娠患者的并发症，一般建议多胎妊娠的患者行选择性减胎术[1-2]。多胎妊娠选择性减胎术是在多胎妊娠早期或中期选择性减灭一个或多个胎儿以改善多胎妊娠结局，已成为辅助生殖技术中减少多胎妊娠的重要补救手段[3]。现通过回顾性分析的方法，总结了2013年1月1日—2017年11月30日在我院通过辅助生育技术助孕而发生多胎妊娠并行选择性减胎术的80例患者，在胚胎移植后5～6周采用经阴道B超引导行选择性减胎术，并对不同减胎术式效果进行对比分析，观察妊娠结局，使手术效果达到最佳，并发症降低到最小程度，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月1日—2017年11月30日在我院接受孕早期行选择性胚胎减灭术的80例多胎妊娠者，年龄29～38岁，移植胚胎数均为2个胚胎，其中四胎妊娠者4例，三胎妊娠者58例，双胎妊娠者18例，80例均知情了解并接受可能存在的风险并签署手术同意书。

1.2 减胎方法

使用抽吸胚胎法。流程如下：手术均在本中心万级层流净化手术间进行，手术过程中严格遵循无菌操作的原则。孕妇术前排空膀胱，取截石位，2.5%碘伏溶液消毒外阴和阴道，铺巾，穿刺架高压消毒，用17G双腔取卵针（美国COOK公司），使用SSD-1000型B超，探头频率7.5 MHz，在阴道探头外套上无菌橡胶套，用生理盐水反复冲洗，安装穿刺支架，探头扫描，观察子宫大小、孕囊数目和大小、胚芽大小、胎心搏动及孕囊排列方位，选择易于操作或发育较小且最靠近阴道壁的孕囊进行穿刺。在阴道B超引导下进针，双腔取卵针沿穿刺线穿过子宫壁进入待减胚囊，直接刺入胎心搏动处后，转动穿刺针数周反复搅动，护士用20 mL一次性使用无菌注射器反复抽吸，抽出部分胚胎组织至胎心搏动停止跳动为止。若抽吸不动胚胎者机械刺杀后注入10%氯化钾1～2 mL，观察胎心消失，确保减胎一次成功，避免再次进针。穿刺进针时注意避开其他胚囊。如需同时减灭2个胚胎，可不必拔出针，仅退出胚囊后转动方向，将针沿穿刺线进入第2个胚胎即可。术后抗菌治疗3天，肌注黄体酮40 mg，每日1次，口服地屈孕酮20 mg，每日2次，并观察阴道出血情况及有无腹痛，限制活动1周。术后24 h及3天后复查彩超及阴道B超检查剩余胚胎数目及胎儿心管搏动情况。

2 结果

80例均一次减胎成功，手术过程顺利，不必住院及留院观察。减胎时平均孕54.225天（范围42～76天），无长期多量阴道流血、凝血功能障碍、感染等并发症。四胎中有2例为单胎合并单卵三胎，1例减为单胎，足月顺利分娩，新生儿体质量为2 400 g；另1例单卵三胎位置在单胎后面，故减了单胎，保留单卵三胎，后孕中期时三胎中自然减胎1个，剩余双胎早产顺利分娩，新生儿体质量均小于2 500 g。四胎中另外2例均为单卵双胎，减为双胎后均早产顺利分娩，新生儿体质量均小于2 500 g。18例双胎均减至单胎，其中有3例晚期流产，余15例中2例36周早产，13例足月顺利分娩，新生儿体质量均大于2 500 g。58例三胎中减单胎保留双胎的32例，6例发生了流产，5例为早期流产，1例为晚期流产，7例双胎在孕中期自然减胎，剩余单胎足月顺利分娩，19例双胎中12例早产，7例足月顺利分娩，45个新生儿中17个体质量小于2 500 g，低体质量儿均来源于双胎分娩者。三胎妊娠中减双胎保留单胎的26例，2例早期流产，2例晚期流产，22例足月顺利分娩，2例早产，早产儿均为低体质量儿。80例共分娩新生儿89个，其中男婴60个，女婴29个，均无新生儿畸形发生，详细结果见表1。

3 讨论

随着体外培养条件的进一步完善，胚胎质量大大提高，每次移植2个及以上的胚胎可增加妊娠率，但多胎妊娠的发生率也随之增加[4]。多胎妊娠并发症的发生率是单胎妊娠的3～7倍，围产儿发病率及病死率增加了4～10倍，超声引导下行选择性减胎术，可有效降低多胎妊娠所致的母婴并发症，故选择性减胎术已成为不可缺少的技术。孕早期在阴道B超引导下进行选择性减胎术，因其操作简单，手术时间短，机械损伤小等优点而得到了国内外生殖界的普遍认同[5-6]。在妊娠早期经阴道减胎的方法有以下三种[7]：（1）机械破坏法：用穿刺针或自制器械机械破坏胎体。（2）向胚胎心脏搏动处注射10%氯化钾。（3）抽吸胚胎法。我院使用17G双腔取卵针，经阴道刺入胎心搏动处后，转动穿刺针数周反复搅动，护士用20 mL一次性使用无菌注射器反复抽吸，抽出部分胚胎组织至胎心搏动停止跳动为止。若抽吸不动胚胎者机械刺杀后注入10%氯化钾1～2 mL，观察胎心消失，确保减胎一次成功，避免再次进针。手术成功率100%，操作简单，易掌握，对邻近存留孕囊影响小，术后吸收组织少，本技术的关键是刺入胎心搏动处要准确，不抽吸羊水。减胎成功的标志是拟减灭胚胎的心管搏动消失，停止约3分钟未复跳。

共纳入80例多胎妊娠减胎术患者，手术选择的减胎时机为移植后35～59天，胚芽约12～16 mm，均一次手术成功，无术后感染、长期多量阴道流血、凝血功能障碍等并发症，80例多胎妊娠均已随访至分娩。结果显示四胎妊娠患者减胎术后虽然获得了活产新生儿，但4例均发生早产和获得低体质量儿，三胎减为双胎者与减为单胎者相比，早产率和低体质量儿比例增高；三胎减为单胎和双胎减为单胎者均获得了较为理想的妊娠结局，结果与马淳等[8]的报道一致。虽然早产儿及低体质质量儿经抢救得以在产后存活，但后续出现智力低下与发育迟缓的概率高于正常新生儿[9-10]。多胎妊娠发生早产的风险较单胎妊娠高5倍，低体质量儿的风险高10倍，1岁以内新生儿死亡的风险高7倍，同时，新生儿呼吸窘迫、新生儿硬肿症，新生儿出血等发病率亦增加[11-12]。

表1 减胎术后患者临床妊娠结局

如何降低多胎妊娠发生率，是生殖医学界广泛关注的问题，选择性单囊胚移植被越来越多的生殖中心所接纳和推崇，是降低多胎妊娠的有效办法，而选择性减胎术作为多胎妊娠后的补救措施，是确保母胎安全和降低各类并发症的有效手段。研究结果提示孕早期选择性减胎术可有效减少多胎妊娠，降低新生儿早产率和低体质量儿比例。