经阴道三维超声在不孕症患者治疗过程中的应用价值*

胡金花，卫 月，程扬眉△，夏 群，杨 艳，解红娟，黄菊霞，余 奕

(1.广东医科大学附属安庆第一人民医院超声科，安徽安庆 246003；2.广东医科大学附属医院妇产科，广州 510000)

卵巢储备功能下降(DOR)和多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性内分泌性不孕症的常见原因[1]。近年来随着科技的发展，经阴道三维超声在排卵障碍性不孕的诊断方面得到了深入的研究[2-4]。研究发现经阴道三维超声由于不受被重建结构形状、探查深度、切面的影响，不同检查者之间的差异较小，所以较二维更能准确评估卵巢及卵泡的形态结构和功能[5]。然而已有关于经阴道三维超声的报道多集中在诊断方面，在排卵障碍性不孕患者治疗过程中的应用及疗效评估方面的报道仍然较少。目前多采用二维超声评估患者在促排卵治疗过程中的变化，而二维超声多次的测量可能会增加人为误差的发生概率。因此本研究通过对比分析排卵障碍性不孕患者在治疗过程中经阴道三维超声和二维超声的检测指标，探究经阴道三维超声在排卵障碍性不孕患者治疗过程中的应用价值，为临床上对此类疾病的治疗及预后判断提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取广东医科大学附属安徽安庆第一人民医院2016年8月至2018年3月收治的有生育要求的排卵障碍性不孕患者，最终将诊断为PCOS和DOR的患者共205例纳入研究。其中，PCOS患者112例，年龄20～40岁，平均(29.30±4.21)岁，符合2011年发布的《PCOS诊断和治疗专家共识》[6]，并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病；DOR患者93例，年龄20～40岁，平均(33.82±5.78)岁。DOR诊断标准：基础卵泡刺激素(FSH)>10 IU/L且小于40 IU/L，或FSH/黄体生成素(LH)>3，或基础雌二醇(E2)>0.000 08 mg/L，或基础窦卵泡(AFC)≤4，符合上述标准之一者考虑DOR。所有研究对象均无严重肝、肾疾病，不合并高泌乳素血症或甲状腺、肾上腺等内分泌相关疾病，进入本研究前3个月内未使用过影响内分泌的药物。男方因素均正常。所有研究对象均知情同意，本研究获广东医科大学附属安徽安庆第一人民医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1超声检查 采用GE voluson E8炫影三维妇产科彩色多普勒超声显像仪进行检查，受试者在接受检查前排空膀胱，采取截石体位进行经阴道超声扫查。以耦合剂涂抹在探头顶端，戴上保险套，在外相应位置涂抹耦合剂，将探头置入阴道后变换方向进行扫描。首先在二维模式下缓慢匀速进行阴道扫查。详细记录左右卵巢内部卵泡大小、数目；测量左右卵巢体积的三维经线，按椭球形体积公式计算卵巢体积(体积=0.523×长×宽×厚)；将彩色取样框放在卵巢上，寻找卵巢动脉，测量其频谱，记录最大峰值血流速度(Vs)、舒张末期血流速度(Vd)和阻力指数(RI)。

然后，嘱患者双手握拳，放于臀部，保持身体平衡。启动三维功能键，灰阶容积用120°角，能量三维使用90°角，选用“quality，high”的速度设置采集三维数据集，能量多普勒使用固定预设的多普勒设置，以确保所有观察对象在同样的仪器设置下进行检测。三维容积数据首先用4D-viewSonoAVC软件分析。软件识别的每个卵泡都有特定的颜色，所有被识别的卵泡的大小(包括直径和体积)和卵泡总数自动生成，且按照大小依次排列。仔细手动检查每个切面，纠正软件未能识别的卵泡及非卵泡而被软件错误识别的回声区。软件的合并功能自动计算出卵泡的总体积，卵泡边缘被计算机识别并用不同颜色表示(图1)。VOCAL软件分析选择15°的旋转步骤，用鼠标手动描绘12个切面的轮廓，描记完成时，卵巢的体积就被自动计算出来。能量多普勒容积的步骤同上，并接受所描记的轮廓，再选择view中的直方图项，卵巢的血管指数值[血管形成指数(VI)、血流指数(FI)、血管形成-血流指数(VFI)]自动显示(图2)，计算机自动计算卵巢体积及能量多普勒数据。上述数据均取3次测量的均值为最后记录。

图1 PCOS患者卵巢卵泡的三维超声成像

图2 DOR患者卵巢体积的三维成像分析结果

1.2.2内分泌指标测定 所有患者于月经第3～5天，早晨9：00空腹抽血，血清分离后测定血卵泡生成激素(FSH)、泌乳素(PRL)、E2、黄体酮(P)，应用放射免疫法测定LH、睾酮(T)。

1.2.3PCOS与DOR患者的治疗 PCOS患者给予常规治疗，在代谢和健康问题改善后仍未排卵者予药物促排卵，并利用经阴道三维和二维超声监测卵泡发育。DOR患者采用脱氢表雄酮(DHEA)[7-9]治疗，每次50 mg，每天2次，连续3个月，每10天行经阴道三维和二维超声监测1次，记录卵巢的体积和血流变化，3个月后复查FSH、LH、E2及双侧卵巢窦卵泡计数。如自然周期无排卵、卵泡发育欠佳或自然周期有排卵3个周期未孕者采用促排卵周期，予药物促排卵。

1.2.4经阴道三维超声和二维超声监测卵泡发育 在同一周期第8～10天开始使用经阴道三维超声和二维超声监测卵泡发育，每2天超声监测1次，有成熟卵泡(优势卵泡直径大于或等于17 mm)时，给予人绒毛膜促性腺激素(hCG)5 000～10 000 IU肌内注射，诱导排卵，指导同房，改每天监测1次。当卵泡发育成熟直径达20～23 mm时，必要时每天测2次，直至排卵为止。超声监测卵泡消失、壁塌陷，子宫后穹隆少许积液为已排卵征象，并计数注射hCG日优势卵泡数目。每次监测，观察双侧卵巢大小、形态，记录最大卵泡体积，月经第几天等。

2 结 果

2.1超声诊断DOR与PCOS患者的准确性分析 本研究共纳入205例DOR和PCOS患者，均在治疗前进行了二维超声和三维超声的检查。DOR患者最终确诊93例，二维超声检测出84例，三维超声检测出89例。PCOS患者最终确诊112例，二维超声检测出94例，三维超声检测出98例。三维超声诊断的准确率(DOR：95.70%；PCOS：87.50%)略高于二维超声(DOR：90.32%；PCOS：83.93%)，差异无统计学意义(DOR：χ2=2.068，P=0.150；PCOS：χ2=0.583，P=0.445)。

2.2DOR患者治疗过程中的超声监测 于DHEA治疗的第10、20、30、40、50、60、70、80、90天分别记录二维超声和三维超声卵巢体积(OV)和卵巢基质血流峰值流速(PSV)的变化。组内比较发现，二维超声和三维超声得到的OV和PSV均随着治疗时间的延长逐渐增加，差异有统计学意义(OV：F组内=2.630，P组内=0.010；PSV：F组内=2.710，P组内=0.008)。二维超声与三维超声检测的OV和PSV组间比较，差异均无统计学意义(OV：F组间=1.530，P组间=0.223；PSV：F组间=1.880，P组间=0.159)。交互作用分析显示，三维超声检测的OV和PSV在不同时间点下的增长趋势较二维超声更平稳，差异有统计学意义(OV：F交互=7.470，P交互=0.001；PSV：F交互=6.200，P交互=0.003)，见表1、2。

表1 DOR患者治疗过程中二维超声和三维超声OV比较

表2 DOR患者治疗过程中二维超声和三维超声PSV比较

表3 DOR患者治疗过程中二维超声和三维超声的优势卵泡体积比较

表4 PCOS治疗过程中二维超声和三维超声的优势卵泡体积比较

2.3DOR和PCOS患者治疗中三维超声和二维超声监测卵泡的结果比较 93例DOR患者经激素治疗后，78例可以自然排卵，15例仍不能排卵，进行促排卵治疗；112例PCOS患者激素治疗结束后代谢和健康问题得到改善，月经周期得到恢复，其中68例患者可以自然排卵，44例仍不能排卵，接受促排卵治疗。所有DOR和PCOS患者均于月经周期的第8、10、12、13、14、15(am)、15(pm)、16(am)、16(pm)天进行监测。分别记录二维超声和三维超声各时间点优势卵泡的体积。组内比较发现，二维超声和三维超声计算得出的优势卵泡体积随着时间均逐渐变大，差异有统计学意义(DOR：F组内=2.770，P组内=0.007；PCOS：F组内=2.490，P组内=0.013)。组间比较发现，二维超声与三维超声计算得到的优势卵泡体积近似，差异无统计学意义(DOR：F组间=1.740，P组间=0.181；PCOS：F组间=0.250，P组间=0.778)。交互作用分析显示，在不同治疗时间下，三维超声优势卵泡体积增长趋势较二维超声更平稳，差异有统计学意义(DOR：F交互=5.420，P交互=0.006；PCOS：F交互=6.580，P交互=0.002)，见表3、4。

2.4超声评估DOR与PCOS患者排卵情况的准确性分析 93例DOR患者DHEA治疗3个月后，二维超声显示78例发现排卵，15例无排卵，无排卵患者中发现妊娠者3例；三维超声显示有82例排卵，11例无排卵，无实际妊娠者。接受治疗的112例PCOS患者中，二维超声显示有96例排卵，16例无排卵，其中实际妊娠者5例；三维超声显示有100例排卵，12例未排卵，无实际妊娠者。

3 讨 论

DOR和PCOS是育龄期女性内分泌性不孕症的常见原因。目前已有多种检查方法对其进行诊断，其中经阴道三维超声由于较二维超声人为误差小，对容积测量的精确度高于二维超声，所以更能准确评估卵巢形态结构及功能[10-11]。然而三维超声在不孕症女性治疗过程的应用仍然较少，目前仍主要采用二维超声对不孕症女性的卵泡、卵巢进行监测，而多次检查势必容易增加人为误差发生的可能。因此，本研究通过对比PCOS和DOR患者在治疗过程中的二维、三维监测指标，探究经阴道三维超声在PCOS和DOR治疗过程中的价值，为临床推广三维超声监测不孕患者治疗疗效提供支持。

目前经阴道三维超声对PCOS和DOR的诊断价值已经得到认可[12]。本研究的结果同样显示，三维超声诊断PCOS和DOR的准确率与二维超声近似，提示三维超声与二维超声均能够准确诊断DOR和PCOS。

已知DOR和PCOS患者在治疗过程中需要多次检测患者的卵泡、卵巢体积和血流。本研究通过重复测量方差分析发现，三维超声和二维超声均能检测到不孕症患者治疗过程中OV、PSV和卵泡体积的变化趋势，但是三维超声在不同时间点下的测量值变化趋势相对二维超声更平稳，提示三维超声监测卵巢和血流的误差更小。这是因为二维超声在多次测量中不可避免会因为人为误差而产生数据波动。不同医生在扫查过程中对超声切面的选择不尽相同，所以获取各径线的数值必然存在差异，而这种差异会随着体积计算公式而放大。卵巢、卵泡的体积本因人而异，其实际呈不规则形状，所以唯有三维超声才能将整个轮廓进行勾画并进行计算，其在多次检测中，准确性必然优于二维超声[13]，同时三维超声相对于二维超声能探测到细小低速血流，不受夹角、伪差影响，血流连续性更佳，在评估卵巢血流方面也更有优势[14-15]。

而三维超声能够减少人为误差的优势同样体现在不孕症患者排卵情况的评估上。本研究发现二维超声在监测PCOS和DOR患者排卵方面均出现了个别患者未发现排卵，但实际则出现妊娠的情况。虽然本研究纳入的例数不多，且由于患者未被指导同房出现此类情况的例数较少，但三维超声并未出现这样的情况，提示三维超声在评估不孕症患者是否排卵方面的准确性优于二维超声。当然，本研究的发现只是个例，并没有经过严谨的统计学设计，但仍建议临床能够进一步扩大样本量，采用科学的队列研究来评估三维超声判断患者排卵的准确性。

综上所述，经阴道三维超声在DOR和PCOS患者治疗过程中的监测效果优于二维超声，建议临床进一步推广三维超声在不孕症患者治疗过程中的应用。