地佐辛联合舒芬太尼用于直肠癌根治术后PCIA的效果分析*

朱彦东，刘 钰

(1.南方医科大学深圳医院麻醉科，广东深圳 518101；2.东阳市红十字会医院麻醉科，浙江东阳 322100)

直肠癌根治术是临床上治疗消化系统恶性肿瘤的重要方式，手术过程中采用全身麻醉方式进行麻醉，但术后多数患者的疼痛体验较为明显，体内应激性反应较为显著。自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)能够通过自主性控制静脉镇痛药物的滴注速度，有效地减轻术后疼痛，以及疼痛应激诱导的自身组织损伤和精神应激过程。常规的舒芬太尼能够在PCIA中发挥重要作用，其能够通过对阿片类受体的拮抗作用起到中枢性镇痛的效果[1]。但单纯舒芬太尼镇痛的临床效果较为局限，单独舒芬太尼镇痛的临床总有效率不足45%[2]。地佐辛能够通过对于μ受体或者κ受体的拮抗作用发挥辅助镇痛的临床效果[3]。为了指导临床上直肠癌根治性手术的术后镇痛，本研究以实施直肠癌根治术的患者为研究对象，探讨地佐辛联合舒芬太尼镇痛的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月至2017年3月于南方医科大学深圳医院实施直肠癌根治术的110例患者，采用随机数字表法分为A组和B组，各55例。纳入标准：(1)均为开腹直肠癌根治术患者；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ～Ⅲ级；(3)患者年龄小于80岁；(4)术前心肺功能检查正常。排除标准：(1)半年内有心脑血管疾病史者；(2)患有凝血功能疾病者；(3)胃肠穿孔、腹腔感染患者；(4)长期酗酒及有药物滥用、吸毒史者；(5)甲状腺功能疾病、糖尿病患者。A组患者退出研究1例，最终纳入54例，年龄44～78岁，平均(60.2±10.4)岁；男30例，女24例；体质量46～77 kg，平均(58.8±7.8)kg；ASA分级：Ⅰ级10例、Ⅱ级24例、Ⅲ级20例；手术时间(199.4±20.5)min。B组患者退出研究2例，最终纳入53例，年龄46～79岁，平均(61.5±9.8)岁；男31例，女22例；体质量45～76 kg，平均(59.4±7.2)kg；ASA分级：Ⅰ级14例、Ⅱ级21例、Ⅲ级18例；手术时间(196.6±18.6)min。两组患者的年龄、性别、体质量、ASA分级、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准后实施。

1.2方法

1.2.1术后镇痛方法 手术结束后即刻给患者接镇痛泵，药液恒速泵入静脉通路2 mL/h，单次追加剂量0.5 mL，共可持续泵注48 h。A组采用地佐辛联合舒芬太尼镇痛：加入地佐辛50 mg，0.15%罗哌卡因复合舒芬太尼50 μg，均采用生理盐水稀释至100 mL；B组采用舒芬太尼镇痛，加入0.15%罗哌卡因复合舒芬太尼50 μg，采用生理盐水稀释至100 mL。

1.2.2观察指标及评价方法 (1)术后4、12、24、48 h的疼痛视觉模拟评分(VAS)：最低0分、最高10分，评分越高表示患者的疼痛程度越严重。(2)术后4、12、24、48 h镇静程度评分(Ramsay评分)：1分表现为患者不安静、烦躁；2分表现为患者安静合作；3分表现为患者嗜睡，能听从命令；4分表现为患者睡眠可唤醒；5分表现为对呼唤有反应但迟钝；6分表现为深睡、呼唤不醒。(3)术前及术后12 h血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-2、IL-6水平。

清晨抽取空腹静脉血液8 mL，其中2 mL置于Eppendorf管中，4 ℃ 3 000 r/min离心10 min，吸取上层血清，-80 ℃冰箱保存，用全自动生化分析仪测定TNF-α、IL-2、IL-6，配套试剂购自罗氏检测公司，全自动生化检查仪器HITETIC购自日本Panasonic公司。

2 结 果

2.1两组患者术后镇痛效果比较 术后4、12、24、48 h，A组患者的VAS均低于同一时间点的B组患者， 差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组患者术后镇静效果比较 术后4、12、24、48 h，A组患者的Ramsay评分均高于同一时间点的B组患者， 差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者术后VAS评分比较分)

*：P<0.05，与B组比较

表2 两组患者术后Ramsay评分比较分)

*：P<0.05，与B组比较

2.3两组患者的血清炎性因子水平比较 术前，两组患者血清TNF-α、IL-2、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12 h，A组患者血清TNF-α、IL-2、IL-6水平均低于B组患者较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者血清炎性因子水平比较

2.4两组患者的不良反应发生情况比较 A组患者不良反应发生率(7.41%)低于B组患者(15.09%)，差异无统计学意义(χ2=1.587，P=0.208)，见表4。

表4 两组患者的不良反应发生情况比较

3 讨 论

流行病学研究认为，直肠癌的临床患病率可达262/10万～873/10万[4]。临床上直肠癌的发生能够导致患者远期病死率的上升，并增加患者的致残率。临床上直肠癌根治术在治疗直肠癌及改善直肠癌患者临床预后方面具有重要的价值。而长期的临床随访研究认为，直肠癌术后严重的手术应激性疼痛可以促进肾上腺髓质系统的激活，增加体内炎症信号通路的激活，提高重要内脏组织器官的损伤程度。舒芬太尼能够在PCIA过程中发挥重要的镇痛作用，其在镇痛方面具有药物吸收快、药效持续时间长等特点，但单纯舒芬太尼镇痛的效果较为局限，单独镇痛治疗后容易发生消化道反应或者皮肤黏膜损伤[5]。

阿片类镇痛药物地佐辛可以激动κ受体，发挥中枢性的镇痛作用，在围术期、外伤等疾病的镇痛过程中具有重要的临床应用价值，同时地佐辛类镇痛药物在控制严重创伤导致的疼痛过程中同样具有较好的临床疗效。基础药理学方面的研究也显示，地佐辛在改善患者的其他功能方面具有一定的潜在效果，其在抑制患者体内的氧化应激反应、拮抗体内的炎性反应等方面具有一定的积极作用[6-7]，能够拮抗因疼痛致敏因子释放诱导的趋化因子的富集，减轻术后的组织损伤[8-9]。目前临床上多数研究证实了地佐辛联合舒芬太尼在PCIA镇痛过程中的作用，认为二者的联合应用能显著降低患者术后VAS，并可以促进患者术后机体功能的恢复[10-11]。但对于血清炎性因子指标如TNF-α、IL等的分析研究不足。

在本次研究中通过联合地佐辛及舒芬太尼镇痛后可以发现，A组患者术后的VAS明显低于B组，提示地佐辛联合舒芬太尼镇痛可以进一步减轻患者的疼痛体验，改善患者的自主性疼痛症状。笔者认为主要考虑与地佐辛下列几个方面的机制有关[12-13]：(1)地佐辛能够拮抗μ受体，在起到中枢性镇痛作用的同时，降低外周神经纤维痛传入的频率；(2)地佐辛能够显著抑制平滑肌细胞的痉挛，促进平滑肌细胞的舒张，改善局部胃肠道痉挛导致的术后腹部疼痛的发生。张勇等[14]研究者在探讨了不同药物PCIA镇痛效果的过程中发现，舒芬太尼与地佐辛联合镇痛后，患者的VAS平均可下降25%以上，地佐辛镇痛后患者的术后不良反应发生率也平均可下降5%以上。Ramsay评分是评估患者术后镇静效果的重要指标，A组患者地佐辛联合舒芬太尼镇痛后Ramsay评分明显上升，高于B组，提示地佐辛对直肠癌根治术患者的术后镇静作用，主要考虑与地佐辛能够在拮抗κ受体的同时，抑制中枢神经系统的过度兴奋有关。

TNF-α、IL-2、IL-6是评估患者术后体内应激性水平的重要指标，TNF-α、IL-2、IL-6水平上升能够促进患者术后体内氧化应激过程的加剧，促进组织损伤和重要器官并发症的发生。本研究中A组患者血清TNF-α、IL-2、IL-6水平均低于B组患者，提示地佐辛对于患者体内炎性因子的抑制作用，这主要是由于地佐辛能够显著改善患者的疼痛应激过程，降低病理性应激过程中释放的相关炎性因子，但更为具体的机制仍然需要后续研究的深入分析。本次研究对于不良反应的分析发现，A组患者恶心、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应的发生率明显低于对照组，提示了地佐辛联合镇痛能够显著改善患者的不良反应症状，地佐辛联合镇痛具有临床安全性。这主要是由于地佐辛能够协同抑制κ或者μ受体，在发挥镇痛作用的同时避免对胃肠道黏膜上皮受体的影响，降低了皮肤黏膜不良反应的发生率。

综上所述，本研究揭示了地佐辛镇痛治疗后对体内TNF-α、IL-2、IL-6水平的影响。直肠癌根治术后采用地佐辛联合舒芬太尼实施PCIA较单纯使用舒芬太尼具有更好的镇痛、镇静效果，同时可减轻手术引起的炎性反应。