宫腔镜下金属弯钩分离粘连术与常规电切术对宫腔粘连患者子宫内膜功能的影响*

纪 武 朱根海 贺国丽 洪 澜 王圣坦 王 雁

宫腔粘连是一种损伤性闭经，是由多种原因导致的子宫内膜受损，进而引起部分或全部宫腔粘连的现象。相关调查发现，90%以上的患者均为宫腔操作所致，其中刮宫和多次流产的致病率高达25%～30%[1]。随着婚前性行为人群日益增多，各种宫腔手术、人工流产等宫腔操作数量增加，进而导致宫腔粘连患者呈逐年上升趋势。

目前，宫腔粘连主要使用宫腔镜检查，并在宫腔镜下实施宫腔粘连分离术，而电切术为其中之一。近年有研究发现，宫腔镜下金属弯钩分离粘连术对轻度和中度宫腔粘连效果较好[2]。因此，本研究将两种手术方式进行对比，观察两种方式的疗效及其对子宫内膜功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月至2018年3月在海南省人民医院就诊的112例轻度和中度宫腔粘连患者，按随机数表法将其分为金属弯钩组和电切组，每组56例。金属弯钩组中年龄20～43岁，平均年龄(30.14±5.33)岁；病程0.25～2年，平均病程(0.98±0.18)年；其中轻度粘连24例，中度粘连32例；采用宫腔镜下金属弯钩分离粘连术。电切组中年龄20～43岁，平均年龄(29.96±5.81)岁；病程0.25～2年，平均病程(1.01±0.13)年；其中轻度粘连25例，中度粘连31例；采用常规电切术。两组患者临床资料比较无差异，具有可比性。本研究经医院伦理协会批准，患者均知情且自愿参与本项研究。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①均参照宫腔粘连相关诊断标准诊断[3]；②参照March宫腔粘连分类标准[4]划分粘连程度，所有患者均为轻度和中度粘连；③均未发现宫腔镜手术相关禁忌证；④均为育龄期妇女。

(2)排除标准：①重度宫腔粘连患者；②合并有严重心、肝、肾功能不全，造血及凝血系统障碍；③对手术期间使用药物过敏；④合并有子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫畸形、性激素异常、子宫内膜异位、生殖道急性期感染等疾病；⑤病例资料不全，无法正常判断疗效。

1.3 仪器与药物

(1)仪器。26120BA型宫腔镜(德国Karl Storz公司)；SSA-220A型B超(日本东芝公司)。

(2)药物。间苯三酚(南京恒生制药厂，国药准字H20046766，4 ml：40 mg)；米索前列醇片(北京紫竹药业有限公司，国药准字H20000668)。

1.4 手术方法

1.4.1 宫腔镜检查术

术前常规检查，患者取膀胱截石位，术前10 min肌注40 mg间苯三酚(4 ml，40 mg)；常规外阴消毒，探查子宫方位、深度，膨宫液选择生理盐水，并将膨宫压设定在90～120 mmHg，置入宫腔镜进行检查，明确宫腔粘连部位、程度及范围。

1.4.2 宫腔镜下金属弯钩分离粘连术

术前常规检查，术前当晚、手术当日7时于患者阴道后穹窿放置200 μg米索前列醇片(0.2 mg)，并于术前8 h禁食禁饮。静脉或持续硬膜外麻醉，生效后将患者摆放至膀胱截石位，术前常规消毒、铺巾，扩张宫颈内口(5.5号)，置入宫腔镜检查粘连部位后退出检查镜。于检查镜镜头下方出水孔将金属弯钩直杆末端逆行插入，镜头前端仅剩金属弯钩头部，并将检查镜、金属弯钩一起放入宫腔，调整并固定检查镜，旋转金属弯钩直杆部分对粘连部分实施分离。宫腔镜下直视，将患者两侧宫角分离，最大程度暴露输卵管，将宫腔恢复至正常形态。

1.4.3 宫腔镜下常规电切术

术前准备、麻醉、消毒等均同上，扩张宫颈内口(10.0号)，膨宫液选择生理盐水，并将膨宫压设定在90～120 mmHg，置入电切镜，检查宫腔粘连范围、部位，并电切粘连部位，划开、切除粘连瘢痕或瘢痕组织，进而使两侧宫角分离，最大程度暴露输卵管，将宫腔恢复至正常形态。

1.5 检测方法

术中取少量子宫内膜及粘连组织，术后3个月使用宫腔镜复查时取少量子宫内膜，再将取出组织制作成石蜡切片保存，同时进行免疫组织化学检查，测量转化生长因子-β(TGF-β)、Smad 3蛋白及干扰素-γ(IFN-γ)水平。

将石蜡切片进行HE染色后实施免疫组化检查：切片脱蜡至水后实施切片修复，再使内源性过氧化物酶失活，滴加山羊血清，并在室内封闭内源生物素(20 min)，滴加一抗后置于4 ℃冰箱过夜，取出在37 ℃室温下复温，滴加二抗后在室温下孵30 min，滴加辣根酶标记链霉卵白素，在滴加显色剂观察染色行程单及效果，确认合适后使用自来水终止反应。

1.6 观察指标

1.6.1 月经量及子宫内膜厚度

观察两组患者术前、术后3个月月经量变化及子宫内膜厚度变化情况，其中月经量使用月经失血图[5]评估，子宫内膜厚度复查B超检查。

表1 两组宫腔粘连患者术前及术后3个月月经量及子宫内膜厚度

表1 两组宫腔粘连患者术前及术后3个月月经量及子宫内膜厚度

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表2 两组宫腔粘连患者术后3个月子宫内膜形态TGF-β改变情况[例(%)]

表3 两组宫腔粘连患者手术前后子宫内膜功能影响

表3 两组宫腔粘连患者手术前后子宫内膜功能影响

注：表中TGF-β为转化生长因子-β；Smad 3蛋白为线虫Sma和果蝇Mad蛋白同源蛋白家族；IFN-γ为干扰素-γ。

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1.6.2 子宫内膜形态改善情况

观察两组患者术后3个月子宫腔形态变化情况，其评定标准参照相关诊断标准拟定：①正常，宫腔镜下双侧宫角和输卵管开口清晰，且未发现粘连等异常现象；②改善，宫腔镜下可见双侧宫角和输卵管开口，且宫腔较术前明显增大，伴有部分粘连现象；③无变化，宫腔形态较术前无明显改善，粘连明显，且呈加重趋势。改善率=(正常+改善)÷总例数×100%。

1.6.3 子宫内膜功能影响

观察术前及术后3个月，TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-γ水平。

1.7 统计学方法

所有数据均采取双人不交流录入Excel表格，采用统计学软件SPSS 17.0进行数据处理，计量资料以表示，符合正态分布且方差齐时，两组间采取t检验分析；计数资料采取例数(%)表示，组间差异比较采取x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 月经量及子宫内膜厚度

金属弯钩组患者术前月经量及子宫内膜厚度分别为(30.15±5.33)ml和(3.97±1.22)mm；电切组患者术前月经量及子宫内膜厚度分别为(32.24±5.71)ml和(3.84±1.40)mm，两组相比差异无统计学意义(t=1.04，t=0.52；P＞0.05)；术后3个月，金属弯钩组患者月经量及子宫内膜厚度分别为(65.59±10.19)ml和(6.11±0.74)mm；电切组患者月经量及子宫内膜厚度分别为(61.38±11.59)ml和(5.82±0.65)mm，两组月经量及子宫内膜厚度较术前均明显增加，差异有统计学意义(t=2.04，t=2.20；P＜0.05)，见表1。

2.2 子宫内膜形态改善情况

术后3个月，金属弯钩组患者子宫内膜形态改善率高于电切组，其差异有统计学意义(x2=6.17，P＜0.05)，见表2。

2.3 子宫内膜功能影响

术前两组TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-γ水平相比，差异无统计学意义(t=1.10，t=1.46，t=0.91，P＞0.05)；术后3个月，两组TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-个水平较术前均明显改善，差异有统计学意义[金属弯钩组(t=28.00，t=21.41，t=32.45；P＜0.05)；电切组(t=29.12，t=22.916，t=35.66；P＜0.05)]；术后3个月，两组TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-个水平相比，差异无统计学意义(t=0.162，t=0.80，t=1.84；P＞0.05)，见表3。

3 讨论

宫腔粘连是子宫基底膜受损后暴露肌层，创面出现炎性因素、出血、胶原蛋白渗出等，使创面接触各腔壁，且在内膜自行修复过程中形成的纤维带，临床表现为月经量减少或闭经，当宫口内粘连严重时可能会出现周期性下腹疼痛[6]。宫腔粘连是育龄期妇女常见妇科病之一，宫腔粘连会破坏子宫内膜结构，降低其容受性，导致宫腔形态变化，可能出现不孕、胚胎发育停止、产后大出血等，严重影响育龄期妇女生育及生活质量。

目前宫腔粘连诊断、治疗的金标准为宫腔镜检查，镜下直视能清晰看到宫腔粘连部位、程度及范围，宫腔镜下常规电切术能针对性电切，是中、重度宫腔粘连首选方案[7]。常规电切术通过电能快速分离粘连组织，手术操作简单，利于术中止血，但在分离和切除过程中，电热效应易导致损伤周围正常组织，损坏残留的子宫内膜[8]。宫腔镜下金属弯钩分离粘连术是一项将机械分离与宫腔镜结合的手术方式，能在机械分离的同时减少其对宫腔造成的二次损伤。

大量研究发现，宫腔粘连患者根据病情轻重，均存在明显月经量减少、子宫内膜变薄等现象[9]。本研究结果显示，术后3个月，金属弯钩组患者月经量及子宫内膜厚度分别为(65.59±10.19)ml和(6.11±0.74)mm；电切组患者月经量及子宫内膜厚度分别为(61.38±11.59)ml和(5.82±0.65)mm，两组月经量及子宫内膜厚度较术前均明显增加，两种手术方式均可促进子宫内膜生长，减少宫腔再次粘连，这与张雪梅[10]研究结果一致。宫腔粘连患者会改变宫腔形态的对称性和极性，本研究发现两种手术方式均能改善宫腔形态，而宫腔镜下金属弯钩分离粘连术改善率为89.29%，高于电切组的73.22%，这与丛莉[11]对两种手术方式研究结果一致。宫腔粘连患者使用宫腔镜下金属弯钩分离粘连术，可有效改善患者子宫内膜形态，同时改善宫腔内局部供血情况，提高术后月经量及子宫内膜厚度，促进其生育功能恢复。

TGF-β是一种致纤维化最强因子，创伤愈合形成瘢痕过程中TGF-β呈持续高浓度状态，相关报道发现，宫腔粘连患者子宫内膜中TGF-β表达随轻重程度呈持续上升趋势[12]。Smad 3蛋白是中介分子中的一种，是TGF-β受体直接作用底物，能传递受体和配体间信号，其在纤维性病变中作用较为关键[13]。IFN-γ是当细胞受刺激后产生的蛋白，多存在于免疫及炎症反应中，宫腔粘连中能调节炎症反应，负性调节纤维瘢痕的形成[14]。本研究将GF-β、Smad 3蛋白及IFN-γ的3项指标作为子宫内膜功能评价指标，发现两种手术方式术后3个月TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-γ个水平较术前均明显改善，但两相对比无差异，这与夏亚莉[15]的研究报道相似。宫腔粘连患者使用宫腔镜下金属弯钩分离粘连术能有效改善TGF-β、Smad 3蛋白、IFN-γ水平，提高治疗效果。

两种手术方式均能治疗宫腔粘连，且短期疗效近似，对子宫内膜影响相当，但宫腔镜下金属弯钩分离粘连术对患者月经量及子宫内膜形态改善效果更明显。