宫腔镜及超声检查在子宫内膜病变诊断中的价值*

杨秀梅 刘 洋 邵迎华 毕 翠 韩 哲 孙广宇

子宫内膜病变是临床危害女性健康的主要疾病之一，对女性心理、生理及生活质量均造成影响[1]。子宫内膜病变的早期诊断和有效治疗对改善患者生活质量，预防不孕症及恶性病变发生等意义重大[2-3]。

目前，病理学检查是最有效的诊断方法，但其具有一定创伤性，存在一定风险，且患者接受度较低；而诊断性刮宫同样具备较准确诊断率，但该方法对子宫损伤较大，对女性生育能力有一定影响，且对局限性病灶有较高漏诊率，推广应用价值有限。随着临床医学技术发展，阴道超声检查(transvaginal ultrasonography，TVS)与宫腔镜检查(hysteroscopy，HS)被逐渐运用于临床中，两种方法各具优势，已成为当下子宫内膜病变早期诊断的主要方法[4]。为进一步了解TVS和HS检查的利弊及其应用价值，本研究对314例疑似子宫内膜病变患者使用两种方法检查，并对其诊断结果进行探究比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月至2018年5月沧州市人民医院收治的314例疑似子宫内膜病变患者资料，年龄21～75岁，平均年龄(55.7±5.61)岁；其中196例子宫内膜厚度为5～10 mm，118例子宫内膜厚度＞10 mm。所有病例均分别使用TVS和HS进行检查，经术后病理学确认，或使用HS下进行组织活检，详细记录检查结果。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准[5]：①病症表现为不规则阴道出血、白带增多、经量增多且经期延长等；②均符合相关子宫内膜病变诊断标准。③患者年龄20～80岁。

(2)排除标准[6]：①近2个月内接受过心脏手术者；②合并有严重心肺肾等脏器疾病；③存在语言表达障碍或意识障碍者；④有精神疾病或神经病者；⑤妊娠期或哺乳期患者；⑥合并宫颈病变或阴道病变者。

1.3 仪器设备

采用HD9型彩色多普勒超声仪(荷兰飞利浦)；Wolf 4 mm或STORZ2.7 mm硬管型宫腔镜检查系统。

1.4 检查方法

(1)所有患者入院前均采用彩色多普勒超声仪行TVS检查，探头为C8-4V。检测前叮嘱患者将膀胱排空，使用避孕套或无菌套将探头套住，倾斜、缓慢插入阴道，仔细对子宫情况进行探查；同时对腹部进行适当按压，减少肠气干扰，对子宫大小、血流量、肌层组织、形态等进行检测。检测完成后详细记录检测结果。

(2)所有患者入院后完成白带、胸片、心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能等常规检查。排除手术禁忌证后采用宫腔镜检查系统对患者实施HS检查，膨宫介质使用浓度0.9%生理盐水，用6.5号检查镜，设置膨宫压80～100 mmHg，通过宫颈管将宫腔镜探头伸入子宫内，对子宫病变部位、内膜厚度、宫腔内情况及病理增生与周围血管分布进行观察。

(3)检查完成后使用电切刀取部分病变组织进行活检，提取出病变组织处理后，使用显微镜进行观察，对疾病种类、病理类型进行最终确定。同时根据检查结果，对患者实施手术治疗。

1.5 观察指标

根据《妇产科疾病诊断标准》[7]中相关标准，对子宫内膜病变进行诊断鉴别，以病理检查结果为金标准，观察比较TVS和HS诊断结果；同时比较TVS和HS诊断的阳性预测值、阴性预测值、敏感度、准确率以及符合率。

1.6 统计学方法

统计学软件选用SPPS 20.0处理分析数据，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以%表示，用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

314例疑似子宫内膜病变患者经术后病理检查显示，无病变32例，子宫内膜病变282例，其中慢性非特异性子宫内膜炎40例、内膜萎缩22例、子宫内膜癌24例、子宫黏膜下肌瘤44例、子宫内膜息肉54例、子宫内膜增生98例。

2.2 两种检查方法诊断准确率比较

(1)TVS检查。314例疑似子宫内膜病变患者中无病变38例，子宫内膜病变276例。各类病变TVS检查与病理诊断符合率：慢性非特异性子宫内膜炎22例(占55.00%)，内膜萎缩22例(占100.00%)，子宫内膜癌14例(占58.33%)，子宫黏膜下肌瘤32例(占72.73%)，子宫内膜息肉36例(占66.67%)，子宫内膜增生74例(占75.51%)。

(2)HS检查。314例疑似子宫内膜病变患者中无病变40例，子宫内膜病变274例。各类疾病诊断符合率：慢性非特异性子宫内膜炎36例(占90.00%)、内膜萎缩22例(占100.00%)、子宫内膜癌18例(占75.00%)、子宫黏膜下肌瘤40例(占90.91%)、子宫内膜息肉44例(占81.48%)、子宫内膜增生80例(占81.63%)。

(3)两种检查方法诊断准确率比较，HS子宫内膜炎、内膜癌、黏膜下肌瘤以及内膜息肉诊断准确率高于TVS，其差异有统计学意义(x2=30.721，x2=6.252，x2=11.109，x2=5.710；P＜0.05)，见表1。

2.3 两种检查方法诊断敏感度和特异度比较

(1)TVS检查子宫内膜病变诊断敏感度为95.65%，特异度为52.63%，阳性预测值为93.62%，阴性预测值为62.50%，见表2。

表2 子宫内膜病变TVS检查与病理诊断结果比较(例)

表1 两种检查方法诊断准确率比较[例(%)]

(2)HS检查子宫内膜病变诊断敏感度为99.27%，特异度为75.00%，阳性预测值为96.45%，阴性预测值为93.75%，见表3。

表3 子宫内膜病变HS检查与病理诊断结果比较(例)

(3)两种方法诊断敏感度和阳性预测值比较，差异无统计学意义(x2=2.646，x2=0.848；P＞0.05)；HS检查的特异度、阴性预测值优于TVS检查，差异有统计学意义(x2=10.835，x2=28.571；P＜0.05)。

3 讨论

子宫内膜病变主要包括子宫内膜癌、内膜萎缩、内膜息肉、内膜炎症、内膜增生等，大部分为良性病变；病症表现为闭经、经期紊乱、白带异常、腹部疼痛等。由于该病症早期缺乏特异性表现，且各类型子宫内膜病变均具有类似的临床病症，声像图缺乏特异性特点，如相同病变不同声像图、不同病变声像图改变类似等情况，极大增加了诊断难度与复杂性[10]。如何提高早期子宫内膜病变鉴别与诊断水平，是临床急需解决的问题。为了减少该病症对女性心理、生理造成的危害，提高早期检出率，减少漏诊和误诊率，临床中进行了大量研究。张璐等[11]研究指出，HS检查特异度和敏感度优于TVS，而TVS具备操作简单和价格便宜的优点利于推广。

本研究显示，HS检查的特异度、阴性预测值优于TVS检查，与相关研究基本一致。但本研究显示，两种方法诊断敏感度对比(P＞0.05)与上述研究结果不同，经分析可能与筛选对象、例数、诊断环境等因素存在相关性，需进一步探究。

两种方法诊断符合率对比中，HS子宫内膜炎、内膜癌、黏膜下肌瘤以及内膜息肉诊断准确率高于TVS；而其余内膜病变检出对比表明HS子宫内膜病变诊断符合率优于TVS。

HS作为一种新兴的微创检查技术，在子宫内膜病变诊断中具有不可估量的价值；可对宫腔内病变、宫腔组织及周围情况进行直接观察，并进行定位活检，切除小肌瘤或息肉；可减少漏诊率，避免诊断性刮宫的盲目性[12]。同时，在宫腔镜直视下，有助于充分彻底的分离宫腔粘连。本研究证实，HS在子宫内膜病变诊断中具有较高的特异性与敏感性；但该方法并不能完全替代病理学诊断，其对子宫肌壁间病变诊断率较低。同时并非所有患者均需要HS检查，HS虽属于微创检查技术，但自身仍具备一定创伤性，较TVS具有更严格的适应证，且可能因宫腔内出血、宫腔粘连、宫颈狭窄等导致操作失败；此外，操作者需要对内膜病变具有良好识别能力，对操作者要求较高，其存在较多局限性[13]。

TVS在临床应用年限较长，已累积丰富经验，超声探头与阴道穹隆、宫颈距离短，外界干扰因素少；且该方法具备无创性、易接受、可重复检查、操作简单，进而被广大患者所青睐，且对子宫内膜病变诊断敏感性高，并通过高分辨率超声可准确探测、显示子宫内膜形态，及多普勒血流特点、声像图，进而对病变累积肌层进行鉴别[14]。但TVS检查方法很难区分正常内膜与较小内膜病变，极易出现漏诊情况。对此，张晓颖等[15]报道，TVS与HS两种诊断方法各有不足，临床子宫内膜病变早期诊断中，应根据患者实际情况，将两种方法结合应用，以提高诊断准确率。

在子宫内膜病变早期检查中，HS与TVS各具优势与特点，为进一步提高子宫内膜病变早期诊断准确性，临床中将两种方法有机联合检查，可为子宫内膜病变诊断提供科学依据。