神经监测技术在甲状腺及甲状旁腺手术患者中的应用

邓兆森

福建省龙岩人民医院 （福建龙岩 364000）

喉返神经损伤（recurrent laryngeal nerve injury，RLNI）主要由解剖变异、颈部外伤、医源性因素、肿瘤侵犯压迫等原因引起，单侧RLNI会导致患者出现身体乏力感、声音嘶哑症状，双侧RLNI则会使其产生呼吸性吸入困难、失声、窒息等临床症状，必要时应予以气管切开处理。喉返神经实时监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）在临床上是一种新型监测技术，多应用于甲状腺、甲状旁腺手术治疗。研究表明，喉返神经实时监测的应用能够使暂时性RLNI发生率降低，但无法降低永久性RLNI发生率[1]。喉返神经实时监测能够在短时间内进行定位，并予以快速RLNI识别，会增加治疗过程中患者及家属的安全感，提高患者的生命质量，有利于减少护患矛盾。本研究探讨神经监测技术在甲状腺及甲状旁腺手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月至2018年3月于我院行甲状腺及甲状旁腺手术治疗的患者88例，以入院时间先后顺序为准将其分为试验组与对照组，各44例。试验组男23例，女21例；年龄23～76岁，平均（49.55±8.83）岁；疾病类型，甲状腺癌（无淋巴结转移）21例、结节性甲状腺肿9例、甲状腺炎12例、原发性甲状腺功能亢进2例。对照组男24例，女20例；年龄24～77岁，平均（50.54±8.82）岁；疾病类型，甲状腺癌（无淋巴结转移）20例、结节性甲状腺肿10例、甲状腺炎11例、原发性甲状腺功能亢进3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前检查

手术前，医护人员需首先检查患者的甲状腺功能，应用彩超技术对其淋巴以及颈部双侧的甲状腺进行检查，用纤维喉镜对声带运动功能进行全面检查，若有特殊情况，则予以喉镜复查。患者颈部彩超技术的运用，能够全面评估甲状腺残余部分是否有癌变情况、甲状腺肿瘤所在部位与大小，以及颈部淋巴结转移情况；纤维喉镜检查则可对手术前后患者喉返神经功能完整性进行检查。

1.2.2 仪器连接检测及使用方法

用NIM-Neuro3.0神经监护仪（美国MedtronicsXorned公司）对患者的喉返神经进行实时监测，用电极一体式监测导管进行气管插管操作。

设备连接以及对应监测：试验组实施全身麻醉，用可视镜观察双侧声带内侧、表面电极。进行设备连接，将肌电图（electromyography，EMG）监测仪打开，完成系统评估工作，再予以电极阻抗监测（在监测仪的电界面进行监测）、单电极阻抗设置（＜5.0 kQ），并确保每组的阻抗差值均在固定范围内（即＜1.0 kQ）。同时，设置100 μV的诱发肌电图波形振幅阈值，一旦＞100 μV，便会有肌电波产生。另设置刺激电流频率4次/s、电流1～3 mA的常规刺激器探针的刺激电激参数，完成后，实施抗干扰器连接操作。电刺激RLN、RLN走形区域，确保患者的喉部肌肉能够发出肌电信号，信号被声带电极接收完毕，屏上肌电图波加以显示，对具体情况进行监测，并予以声音输出转换。监测期间，如果有疑似RLN条索状的结构产生，需予以电极刺激；若检测仪器出现规律性警报，便会有明显的高波峰肌电波显示，根据此情况可对附近是否有RLN进行观察。

1.3 临床评价

比较两组术中出血量、住院时间、总住院费用、暂时性RLNI发生率。RLNI判定标准：术前，进行常规声道功能检查；术后若发现患者声音嘶哑，实施显微镜复查，结果显示声带麻痹，即可确诊为RLNI。手术后，用循环改善与营养神经药物对患者进行治疗，确保其在3个月或6个月内恢复到正常，纤维喉镜检查显示其声带、发音功能均在正常水平，则可诊断为暂时性RLNI。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、住院时间、总住院费用比较

两组术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组总住院费用高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中出血量、住院时间、总住院费用比较（±s）

表1 两组术中出血量、住院时间、总住院费用比较（±s）

试验组 44 36.57±29.54 5.34±2.79 17 439.87±5 304.12对照组 44 38.52±27.68 5.86±3.12 14 028.63±3 502.24 t 0.320 0.824 3.560 P 0.750 0.412 0.001

2.2 两组暂时性RLNI比较

试验组中有3例出现暂时性RLNI，暂时性RLNI发生率为6.82%；对照组中有12例出现暂时性RLNI，暂时性RLNI发生率为27.27%。试验组暂时性RLNI发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.510，P＜0.05）。

3 讨论

通常，RLNI为单侧、暂时性的，双侧和永久性的较少见，相较于暂时性RLNI，永久性RLNI会严重损伤患者的发声功能。临床上，RLNI发生率既与操作医师对解剖结构的熟悉程度、手术操作技巧的掌握程度等因素有关，也与患者的甲状腺肿物病理诊断、喉返神经暴露、临床手术方式有关。喉返神经实时监测技术的应用能够将神经监测仪、RLN肉眼识别联合，使临床甲状腺及甲状旁腺手术的安全性得以保障。研究显示，在对患者实施甲状腺手术时应用喉返神经实时监测，能够降低暂时性RLNI发生率，但不会减少永久性RLNI发生的可能性，并且费用较高，一定程度上增加了患者的经济负担[2]。另有研究表明，喉返神经实时监测能够在最短时间内进行定位，可有效识别RLN，并准确判定RLN功能状态，例如，当术中肌电信号消失、减弱时，喉返神经实时监测能够更好、更快速地将RLNI位点找出并进行缝合，可在紧急情况下予以气管切开操作[3]。此外，在甲状腺、甲状旁腺手术操作过程中，喉返神经实时监测技术的运用能够对RLN功能进行有效辅助保护，经肌电信号显示，可提供清晰的RLN功能量化指标，不仅能够更加彻底、完整地实施手术操作，还可保证手术治疗期间患者的安全性。本研究结果显示，实施喉返神经实时监测的患者暂时性RLNI发生率更低，但总住院费用较高。

综上所述，对甲状腺及甲状旁腺手术患者实施喉返神经实时监测，可有效减少暂时性RLNI的发生，但总住院费用较高，在应用时患者会受到经济条件的限制。