外伤性脾破裂脾切除术后血小板变化分析及临床对策

刘登国

【摘 要】目的：分析外伤性脾破裂患者脾切除术后血小板变化并探讨临床对策，为术后预防性抗凝治疗提供参考。方法：选取2017年1月-2018年12月，到我院进行治疗的68例外伤性脾破裂患者，所有患者均给予全脾切除治疗，随后行自体脾片移植术。分别于术前、术后1d、7d、14d、1个月进行血常规复查，分析血小板计数变化。结果：术后7d、14d，患者血小板计数明显升高，高于术前、术后1d及术后1个月，差异明显（P<0.05）;术前、术后1d及术后1个月血小板计数无明显差异（P>0.05）。结论：外伤性脾破裂患者行脾切除术治疗后会出现血小板升高，应加强血小板监测，预防血栓形成。

【关键词】脾切除术;血小板计数;外伤性脾破裂

Abstract objective： to analyze the changes of platelet after splenectomy in patients with traumatic splenic rupture and to explore the clinical countermeasures to provide reference for postoperative preventive anticoagulant therapy. Methods： from January 2017 to December 2018， 68 patients with traumatic splenic rupture were treated in our hospital. All the patients were treated with total splenectomy， followed by splenic autotransplantation. Blood routine examination was performed at 1 month before and 1 day after operation， and platelet count was analyzed. Results： the platelet count of the patients increased significantly 7 days after operation and 14 days after operation， which was higher than that before operation， 1 day after operation and 1 month after operation. There was no significant difference in platelet count before operation， 1 day after operation and 1 month after operation （P > 0.05）. Conclusion： patients with traumatic splenic rupture may have platelet elevation after splenectomy， so platelet monitoring should be strengthened to prevent thrombosis.

Key words： splenectomy; platelet count; traumatic splenic rupture

【中圖分类号】 R365

【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）04-03-023-01

脾脏是人体重要储血、过滤以及免疫器官，其生理位置特殊，质地脆弱，在遭到腹部创伤后极易发生破裂。据调查显示[1]，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占比约为20%～40%，在开放性腹部损伤中，占比约为10%，是普外科、急诊科常见疾病。大部分外伤性脾破裂患者伤情危重，病情进展较快，且常伴有大量失血的情况，严重可危及生命。目前，临床上抢救外伤性脾破裂的原则主要为“抢救生命第一，保脾第二”，因此，部分伤情严重的患者常需要进行脾切除术治疗，全脾切除患者一般联合自体脾片移植术治疗，手术可行性较高。但研究发现，患者脾切除后，往往会面临血小板计数升高问题，部分患者血小板计数可超过1000×10 9 /L， 可增加术后血栓形成风险。因此，本文将对患者术后血小板变化分析，并探讨临床对策，为术后预防性抗凝治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2018年12月，到我院进行治疗的68例外伤性脾破裂患者。其中，男性42例，女性26例，年龄22～65岁，平均年龄（44.95±4.70）岁。致伤原因：高处坠落伤17例，交通事故伤41例，其他钝器伤 10例。损伤类型：单纯性脾破裂38例，多发伤30例。就诊时间为伤后30 min～48 h。失血性休克42例。患者主要临床表现为左上腹反跳痛、压痛，腹腔穿刺可见不凝血。

1.2 方法

患者入院后，立即建立静脉通道，给予输血、补液，补充血容量，进行相关检查，做好术前准备，留置相关导管。使用五分类血细胞分析仪（BECKMAN COULTER DxH 800）在30 min内血常规检查。评估患者的脾脏分级，均给予全脾切除治疗，随后行自体脾片移植术。术前半小时预防性使用抗生素一次，术后常规用药三天。术后给予常规营养支持、补液、纠正水电解质平衡等支持治疗。术后血小板 >400×10 9 /L时适当使用抗血小板聚集药;血小板 >600×10 9 /L时适当使用抗凝药物，例如双香豆素、肝素等;血小板 >900×10 9 /L时，使用肝素治疗，静脉滴注给药。

1.3 观察指标

分别于术前、术后1d、7d、14d、1个月进行血常规复查，分析血小板计数变化。

1.4 统计学方法

采取SPSS 21.0进行数据处理，血小板计数等计量资料以（x±s）表示，进行方差分析及q检验，P<0.05表示差异，有统计学意义。

2 结果

术后7d、14d，患者血小板计数明显升高，高于术前、术后1d及术后1个月，差异明显（P<0.05）;术前、术后1d及术后1个月血小板计数无明显差异（P>0.05），见表1。

3 讨论

外伤性脾破裂是一种发病率较高的急腹症，据调查显示 ，大部分患者经脾切除术后均会出现血小板计数升高问题。从生理上看，脾脏为人体重要的血液过滤器，可吞噬衰老的血小板。同时，脾脏是人体重要的储血器官，人体1/3 的血小板均储存于脾脏，与循环血液中的血小板维持着一个动态平衡的关系。有研究表明，脾脏对血小板还具有负调控作用，可产生血小板生长抑素。尽管脾脏与血小板的复杂关系还有诸多因素尚未阐明，但已证实患者切除脾脏后会出现短期血小板参数改变，并认为是导致术后血栓形成的危险因素。在本次研究中，术后7d、14d，患者血小板计数明显升高，高于术前、术后1d及术后1个月，差异明显（P<0.05）;术前、术后1d及术后1个月血小板计数无明显差异（P>0.05），证实了脾切除术后患者存在不同程度的血小板计数升高，与以往报道基本相符。有研究发现，脾切除术后早期血小板计数即有升高表现，术后第1天血小板计数有所升高，可能与创伤、失血刺激引起脾脏中血小板进入循环血液导致。也有学者认为[2]，早期血小板计数升高与脾脏滤过作用失效有关，影响了血小板的清除。大部分研究认为，脾切除术后2～3d患者血小板计数开始升高。本次研究中，术后第1d也未出现明显上升。

一般的情况下，人体每天约产生1×10 11 个血小板，更新十分之一，骨髓生成血小板周期为1周，因此，正常情况下血小板寿命为7～12d。脾脏被清除后，血小板停留时间被延长，衰老血小板无法及时清除，脾脏对血小板生成抑制作用丧失，且在失血、创伤等因素对骨髓造血产生刺激作用，在多种因素综合作用下，导致血小板计数必然呈现上升趋势。有学者认为[3]，术后 2 周左右为术后血栓形成的高危时期，主要是由于血小板计数一般在术后14d左右达到高峰。且研究发现，年龄是影响脾切除术后血小板升高的重要因素，与年老患者相比，年轻患者术后血小板升高幅度更大，可能与年轻患者骨髓增生更活跃有关。同时，与年轻患者相比，年老患者术后感染风险更高，主要是由于脾脏切除后，其免疫相关功能丧失，导致患者面临的感染风险显著增加。据调查显示，脾切除术后感染发生率约为12.1%。也有研究发现，血小板升高幅度与术中输血量密切相关，输血后3d患者的血小板计数与输血前相近，可能与输血引起血小板稀释有关。此外，也有研究显示，伤情程度与血小板升高幅度也具有相关性，伤情越重，术后血小板升高幅度越大。

通过分析血小板升高的机制及相关因素，应采取积极的应对措施，预防术后血栓形成。第一，合理使用抗血小板聚集药物。当血小板>400×10 9 /L时，应给予阿司匹林、复方丹参、低分子右旋糖酥等抗血小板聚集药物，同时给予扩容处理，改善血液循环，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，避免血栓素形成。第二，合理使用抗凝药物。目前，在肝素抗凝治疗使用时机上尚未形成统一意见，但已肯定应尽早使用肝素进行溶栓抗凝治疗。有报道显示[4]，当血小板>900×10 9 /L时给予肝素治疗，形成血栓1例。因此，本文分别选取了600×10 9 /L、900×10 9 /L两个临界值，提高用药的合理性。第三，适当应用血小板去除术。大部分学者认为，治疗性血小板单采术是处理血小板升高最快速、最有效的手段，且能夠避免使用化学药物造成骨髓抑制。有研究显示[5]，对病情严重、血小板持续增高、药物控制效果不理想的患者给予血小板去除术治疗，患者血小板迅速下降，临床症状得到有效控制。第四，加强血小板监测，尽早识别高危人群，给予针对性处理。对伤情严重、年轻患者，应密切监测其血小板变化，对老年患者，应做好感染预防措施。应注意的是，对合并心脑血管疾病的患者，术后血黏度持续升高，组织灌注较差，可能加重原发疾病，应提高警惕。此外，为尽量避免刺激血小板增生，应及时输血，纠正患者贫血状态，稀释血小板，避免形成血栓。

综上所述，外伤性脾破裂患者行脾切除术治疗后会出现血小板升高，应加强血小板监测，适当给予抗凝、抗血小板聚集药物，预防血栓形成。

参考文献

[1]沈良云.外伤性脾破裂脾切除术后血小板增多合并假性高钾血症1例[J].实用临床医药杂志，2018，22（22）：110.

[2]罗家庆，叶永茂，李瑞.腹腔镜与开腹脾切除术治疗血小板计数偏低的特发性血小板减少性紫癜的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2018，23（07）：507-511.

[3]蒋成龙. 脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜预后影响因素的meta分析[D].重庆医科大学，2018.

[4]张涛，范顺利，吕少诚，等.不同病因行脾切除术后血小板变化趋势探讨[J].解放军医学院学报，2018，39（01）：13-15.

[5]卫庆文，易丹.腹腔镜脾切除术治疗血小板计数偏低免疫性血小板减少性紫癜[J].血栓与止血学，2017，23（02）：253-255.