城市基层医疗卫生发展之湖里探索

曾东煌

【中图分类号】 R197

【文献标识码】 A  【文章编号】 1672-3783（2019）04-03-278-01

近年来，围绕深化医改，厦门市湖里区从多方面、多角度进行了积极的探索和实践，从计生服务员转型健康管理师到“1+2+N”的家庭医生签约服务，再到健康多元化探索，湖里区坚持深耕基本医疗，以群众需求为出发点，立足小区，通过发挥社会医疗卫生资源优势，引导优质医疗资源下沉，探索出一条城市里的“乡村”卫生之路。

1 基层医疗卫生发展现状

湖里区现有人口103.5万，其中户籍人口32.3万，常住人口70.2万。厦门本岛市采用紧密型医医联体方式，实现基层医疗卫生服务机构由市级三甲医院院办院管，提升了基层医疗卫生服务能力，同时也使区级政府失去了对基层医疗的有效管理权限。随着厦门市“三师共管”家庭医生签约服务模式的全面推行，在一定程度上解决了居民的医疗健康需求，但是与居民需求仍存在相当大的差距，且“签而不约”的服务短板也日益凸显。

1.1 医务人员配置不足，工作负荷大。目前湖里区各街道社区卫生服务中心（以下简称社卫中心）仅有全科及专科医师137人，按厦门市“每名签约医生与居民签约不超过1500人”的签约服务标准，仅能服务居民20.55万人。况且1500人的服务量，使得签约服务难以做到精细化，更何况初期签约服务对象多为高需求人群。

1.2 基层医疗卫生服务机构数量不足，服务半径过大。由于基础薄弱，全区仅有5个街道社卫中心、1个分中心、6个服务站，不能达到15分钟医疗圈的规划布局，居民服务距离过长;而新建存在用地用房少、建设周期长等问题，短期内很难彻底解决，站点服务运营亦不乐观。

1.3 家庭医生服务与居民需求存在差距。家签服务实质仍是公共卫生服务，居民为能多开药、方便转诊而签约，对签约医生的选择、承诺服务内容的兑现情况相对盲目。居民与家庭医生的服务联系大多以门诊实现，难以满足居民全程化、个性化、实时化医疗健康管理服务愿望。

2 社会医疗资源分布情况

湖里区现有各类医疗机构363家，床位数3022张。其中，各级公立医疗机构16家，占比4.4%;床位2593张，占比85.8%。各类社会医疗机构有347家，占比95.6%，床位429张，占比4.2%。全区执业（助理）医师2721人，注册护士3238人，其中社会医疗机构中执业的医师有1424人，占比52.3%。社会医疗机构类型大多属于小散型，分布于居民小区周边，能直接适应居民的就医需求，但存在一定缺陷。

一是民营医院与公立医院同样追求医院的利益最大化，但政府政策性的补贴或优惠更多地给予了公立医院。民营医院的立项非常复杂，门槛高，准入难，政策上优惠少。

二是民营医疗机构与公立医疗机构的医疗信息联网在现行机制下尚未形成闭环。

三是民营医疗机构逐利本性，致使其经营中容易产生夸大病情、过量用药、非法行医等医疗乱象，居民信任度低，难以形成长期稳定的医疗服务关系。

3 小区医生工作室可行性探索

如何发挥社会医疗机构中52.3%的医师力量，使医疗服务回归到医生的主体价值服务上来？湖里区提出了小区医生工作室的构想，将小区医生工作室作为社卫中心的延伸服务网点，实现在政府的主导下吸收社会办医力量，将公共卫生服务和基本医疗服务延伸至小区，实现居民需要、社会认可的家庭医生服务。

3.1 表现形式。采用诊所作为具体表现形式，诊所作为医生个人申请设立的医疗机构，能更好地使社区医疗回归到以家庭医生为单位的服务方式上来。

3.2 用房选择。小区医生工作室的用房可以由小区公共用房提供，或以政府补助的方式引导医生自主就近选址。

3.3 服务内容。以国家公共卫生服务切入，实现熟人社会下的家庭医生服务方式。在社卫中心的管理下，实现与公立医疗同等的医疗保障政策。

3.4 项目优势。小区医生工作室是以医生为服务主体，承担公共卫生服务和基本医疗服务的机构单元。

3.4.1 相较于社区卫生服务站，服务和管理更灵活。以便民、利民为出发点，解决居民就近就医和医疗信任问题。通过重新定位小区医生角色，使其在社卫中心指导下，开展家庭医生服务，确保小区医生业务有管控，转诊有保障。小区医生根据实际能力可以是独立签约医生，也可以是小区医生团队来完成社卫中心、政府和居民期望的各项服务需求。

3.4.2 相较于社会诊所，服务收益结构更优化。小区医生工作室是以政府购买服务和家庭医生签约服务来获取报酬，体现了基本医疗的服务内涵。而社会诊所自负盈亏，以营利为目的，通过提高治疗率、药品使用率等来获得利润。

3.4.3 相较“三师共管”家庭医生签约服务有所不同。一是解决服务不足。解决现有基础公立医疗延伸站点少，人员编制不足，服务精准度差等问题，立足居民需求，实现熟人社会下的24小时个性化家庭医生服務。二是减轻财政的负担。基础建设上，要实现15分钟医疗圈的全覆盖，湖里区至少要投入建设费用4.325亿元，每年需增加用房租金支出1720.8万元。人员配置上，要实现家庭医生服务，应每千名居民配置1名全科医生和2团队人员（主要为护士），按全区103.5万人口应配置全科医生1035人，团队人员2070人，每年需增加投入成本10.48亿元。

3.5 规划目标。充分利用小区医生工作室的优势，打造小区综合服务平台，形成沟通政府、公立医疗、民营医疗、居民之间关系的桥梁，落实最后一公里服务，倒逼医疗体制改革。

3.5.1 打造居民基本医疗服务平台。作为社卫中心的延伸网点，在社卫中心的统筹指导下，共同完成基本公共卫生服务项目和基本医疗服务，开展家庭医生式服务，成为居民身边的健康守门人。

3.5.2 打造居民健康素养培育平台。作为政府和社会推广健康教育的平台，靶向普及健康知识，养成健康运动方式，实现自我应急保健能力，提升全人群健康素养水平。

3.5.3 打造个性化健康服务平台。作为个性化服务和医养结合的平台，通过签约服务的方式，将私人化、定制化的医疗服务体验带进居民家中，发展各类健康活动兴趣小组，推进小区居民健康自我管理。

4 社卫中心的重新发展定位

小区医生工作室作为为网格化服务单元，其服务能力要满足居民需求离不开社卫中心的核心管理和技术支撑。因此，重新定位社卫中心职能，打造区域医疗服务中心，使之成为对上接得住、对下管得好的运行枢纽尤为重要，也是更好地实现强基层、保基本、建机制的发展目标。

参照一、二级综合医院标准，优化社卫中心的服务能力，从医疗服务向辅助服务转化，建立起蜂窝式服务网络，让小区医生工作室的服务医生根据居民需求自主拓展服务业务。社卫中心重点打造以下七个区域管理服务中心，并对小区医生工作室开展的服务进行管理。

4.1 家庭和全科医生培养指导中心。指导各小区医生工作室开展公共卫生服务项目和家庭医生服务工作，培养小区医生由专科向全科医生转化。

4.2 分级诊疗服务中心。作为分级诊疗的基础医疗服务点和小区医生工作室医疗服务双向转诊的服务枢纽，指导患者在小区医生工作室、社卫中心、上级大医院间多机制双向流动。

4.3 临床体检中心。作为小区医生工作室临床辅助服务中心，提供临床检验、影像检查支持，检查数据作为居民档案在各级医疗机构等效共享，具备健康体检服务能力。

4.4 免疫接种中心。作为居民免疫接种服务中心，下放和指导部分免疫接种服务，有效管理區域计划免疫服务。

4.5 母婴保健中心。与区妇幼保健院有效衔接，承担一定服务范围内的母婴保健服务，并指导小区医生工作室开展部分母婴保健服务项目。

4.6 医养结合服务指导中心。将医养结合服务融入家庭医生服务范围，指导小区医生开展居家养老和护理等服务。

4.7 医疗信息中心。承担区域大健康信息化服务的管理服务中心，强化对小区医生服务信息化建设和管理。

5 开展小区医生服务体系改革试验

小区医生服务体系即是在社卫中心管理下，以小区医生为服务主体的家庭医生服务体系，医疗保障制度一体化服务覆盖。

5.1 明确部门职责，理顺行政管理关系。在政府主导和统一管理下，相关部门分工合作，为小区医生服务体系建立起服务架构。社卫中心及其小区医生工作室服务网点由卫生计生部门主导服务架构改革，指导具体实施和管理;由街道办负责人、财、物管理;财政部门指导购买服务体系建设;医保部门负责医疗保障制度一体化覆盖;市场监管部门负责药械质量的监督管理;民政部门负责医养结合保障服务体系建设，并配合做好医疗救助。各部门按照职能，及时与对口上级部门加强政策衔接和业务沟通。

5.2 探索服务机制，逐步构建小区医生服务体系。

参考厦门市镇村卫生服务一体化管理，以“突出公益性，保障小区居民医疗卫生网底”的方式，实行“六统一、两独立”，即标准化建设、人员、业务、药品与器械、绩效考核、信息化统一管理，法律责任独立、财务核算独立。

5.3 聚焦创新发展，着力解决面临的突出问题。

着力从处理好政府与市化关系、促进医生与居民融合、激发医疗创新动力和活力、深化医疗信息化等4个方面，开展改革探索。一是探索发挥政府主导与市场结合的有效机制，更好发挥政府主导作用，最大限度发挥市场创新作用，引导小区医生服务模式实现区域自治，形成长效管用的创新治理体系。二是探索促进医生与居民深度融合的有效途径，强化医疗服务与健康管理的协同推进，着力改变医疗健康服务方式，让医生在管理中获益，让居民在服务中健康，形成熟人社会下的小区医生医疗服务关系。三是探索激发基础医疗创新发展的有效举措，建立购买服务的范围和考核办法，用好利益分配杠杆，激发医疗服务创新的内生动力，发展社会化新型医疗服务机制。四是探索实现医疗卫生大数据应用的有效模式，充分利用信息化手段，为居民提供多方协同的全过程、立体式基本医疗和健康管理服务，提升居民健康素养和自我健康管理能力。