胸腰椎结核的不同入路手术治疗研究进展

章宏杰 黄宇 李哲辰 王生淋 吴文策 林建华

近年来，我国结核病的发病率居高不下。有研究者报道，脊柱结核占全身骨结核的50%以上，其中又以胸腰椎结核的发病率为最高[1]。胸腰椎结核可能伴有严重的并发症，如脊柱畸形和神经受损等，且易复发，因而受到广大医务工作者的高度重视。

胸腰椎结核的手术治疗，最早可追溯到1957年方先之提出的“病灶清除”概念[2]，1960年Hodgson推广“根治性病灶清除术”[3]，1964年罗先正以“植骨融合”治疗胸腰椎结核[4]，目前应用较为广泛的是“病灶清除植骨融合内固定术”。各种手术治疗方法都强调脊柱稳定的重要性[5]。同时，有学者发现结核分枝杆菌在内固定表面的黏附率远低于其他化脓性细菌，所形成的多糖生物膜明显少于普通细菌，对抗结核药物比较敏感。这一研究结果进一步证实了手术治疗胸腰椎结核的可行性[6]。

胸腰椎结核手术治疗的原则是恢复与重建脊柱序列和稳定性，彻底病灶清除，实现椎管充分减压[7]。目前，治疗胸腰椎结核的主流手术方式包括经前入路病灶清除、椎间植骨融合钉棒(板)内固定术，一期或分期经后入路内固定、前路病灶清除、椎体间植骨融合术，以及近年逐渐获得广大医生认可的经后入路病灶清除、椎体间植骨融合钉棒内固定术[8]。关于治疗胸腰椎结核的最佳手术方式尚无定论。现对治疗胸腰椎结核的经前入路、后入路和前后联合入路3种主要手术方式的相关指标比较研究进行综述，以期为临床医生进行胸腰椎结核的手术治疗方案选择提供参考。

一、手术时间与术中出血量

多位学者经过长期研究发现，经不同入路手术治疗胸腰椎结核，其手术时间及术中出血量有差异。与经前入路和后入路手术相比，经前后联合入路手术的手术时间较长且术中出血量较大[9-11]。张鹏辉等[12]对158例接受手术治疗的胸腰椎结核患者进行研究，结果为经后入路手术的手术时间为(162.3±22.3)min、术中出血量为(638.9±188.2)ml，经前入路手术的手术时间为(180.6±22.9)min、术中出血量为(788.2±215.1)ml。由此可见，与经前入路手术相比经后入路手术的手术时间更短、术中出血量更小。

二、手术创伤与患者术后住院时间

采用经前入路手术治疗胸腰椎结核，术中需途经胸腔和腹腔内的重要脏器，容易造成重要的血管、脏器、淋巴管和神经等结构的损伤，可能引起相关的并发症，如脏器损伤和气胸等[13-14]。采用经后入路手术治疗胸腰椎结核，术中除手术切口外途经结构较少，操作简单，对患者造成的创伤较小[15]。而经前后联合入路手术给患者带来的创伤是经前入路与后入路手术之和，甚至术中体位更换也可能对患者造成创伤。因此，在经上述3种入路的手术方式中，经前后联合入路手术的创伤最大[15]。由于经不同入路手术给患者带来的手术创伤不同，患者术后需要的恢复时间和住院时间也不同。有研究结果表明，接受经前后联合入路手术治疗的胸腰椎结核患者平均术后住院时间较接受经后入路与前入路手术治疗的患者均更长[16-17]。而经前入路与经后入路手术相比，患者术后平均住院时间无显著差异[18]。

三、手术的病灶清除能力

彻底清除病灶曾被视为手术治疗脊柱结核的基础[19]。因此在选择手术方式时，其清除结核病灶的能力是首先需要考虑的因素。结核杆菌常侵犯脊柱的前柱，因此，经前入路手术曾被认为是脊柱结核治疗过程中清创和减压的金标准[20-21]。经前入路手术能够直达脊柱结核病灶，术中操作可在直视视野下完成，在清除脊柱前方巨大脓肿尤其是波及多节段的流注脓肿时具有独特的优势。采取经后入路手术治疗脊柱结核，其病灶清除能力弱于经前入路手术，可能存在椎体病灶清除不彻底的情况。但是，近年来随着高分辨率MRI以及基因诊断等技术的发展，脊柱结核的早期诊断成为可能，临床上伴有巨大脓肿的病例越来越少见[10]，同时随着抗结核药物的不断发展和应用，对脊柱结核的手术治疗已不再强调对病灶的彻底清除[22]。因此，经后入路手术清除病灶不彻底的缺陷在一定程度上得到了弥补。有学者指出，对于不存在腰肌脓肿的单节段胸腰椎结核患者，经后入路手术是最佳治疗选择。经前后联合入路手术在病灶清除方面汇集了经前入路和经后入路2种术式的优点，在治疗脊柱前方巨大脓肿同时合并椎管内脓肿患者时，其优势更加明显。

四、手术的畸形矫正能力与脊柱稳定性维持能力

胸腰椎结核患者通常表现为脊柱后凸畸形。经不同入路的手术方式在矫形能力方面有较大的差异。目前，大部分学者认为经后入路手术的矫形能力优于经前入路手术。Hassan和Elmorshidy[23]对分别接受经前入路和经后入路手术的42例胸腰椎结核患者进行了1年随访研究，发现经后入路手术相对经前入路手术有较好的脊柱后凸校正能力，术后脊柱后凸角损失较少。这一结论与谢申和祝少博[9]、王亚楠等[10]以及Wang等[11]的报道一致。脊柱的稳定性与脊柱的破坏程度、畸形矫正程度及骨融合程度是紧密相关的。采用经前入路手术治疗脊柱结核时，术中可在直视下进行病灶清除、减压、矫形和重建稳定的脊柱，同时可避免破坏脊柱后柱，对脊柱的稳定性影响较小[24]。采用经后入路手术治疗脊柱结核时，术中使用椎弓根钉固定脊柱，可以维持手术的三维矫形效果和脊柱稳定[25]。同时有学者指出，经不同入路手术的术后植骨融合率无显著差异[26]。因此，采取经后入路术式在术中可以保留相对更多的非病灶清除侧健康骨质，更好地保护脊柱后方结构，减少医源性损伤，更有利于维持脊柱稳定[27]。同时，采用经前后联合入路术式对于矫正畸形和维持脊柱稳定也不失为一种有效的方法[28]。

五、手术对神经功能的改善

胸腰椎结核患者到后期常伴有神经功能障碍和截瘫等表现，因此，其手术治疗的主要目标之一是通过椎管扩大减压改善神经功能。Wu等[29]通过多中心临床研究的方法，对394例分别接受经前入路、经后入路和经前后联合入路3种不同方式手术治疗的胸腰椎结核患者进行了平均37个月的随访，发现末次随访时接受3种手术治疗的患者的神经功能都得到了改善。这一结论在Zhang等[15]和Huang等[30]的研究中也得到了证实。目前未见有报道显示不同入路术式对患者神经功能的改善效果存在差异。因此，采用经上述3种不同入路的手术治疗胸腰椎结核均能有效改善患者的神经功能，从而改善患者的生活质量。

六、手术并发症

任何一种手术方式对患者而言均是一种创伤，不可避免地会带来相应的并发症，而临床医生能做的则是尽可能将并发症的发生率降到最低。因此，了解每种术式的并发症对于医生尤为重要。王锡阳等[31]和王旭等[32]经研究发现，治疗胸腰椎结核常用的手术入路相关并发症包括胸腹膜损伤、血管损伤、神经功能障碍、脑脊液漏和淋巴管瘘等。张宏其等[33]对491例接受经不同入路手术治疗的脊柱结核患者进行了2年以上的随访研究，发现经前后联合入路手术并发症发生率(12.9%)高于经前入路手术(10.6%)，同时两者的手术并发症发生率均高于经后入路手术(9.0%)。同时也有研究者发现，在36例分别接受经前后联合入路手术和经后入路手术治疗的老年脊柱结核患者中，前者的手术并发症发生率(75%)显著高于后者(15%)，其中血胸和血气胸的发生率差异尤为显著[34]。手术并发症发生率的差异与手术入路不同导致所暴露的组织结构不同有关。采用经前入路手术治疗胸腰椎结核患者时，术中操作需途经胸腔和腹腔，跨越胸膜、腹膜、肺、胃、肠、大血管、神经和淋巴等重要组织结构，造成组织结构损伤的可能性远远大于经后入路手术；而采用经前后联合入路术式时术中需同时跨越脊柱前方和后方的组织结构，因此手术并发症发生率高于经前入路和经后入路术式。关于胸腰椎结核手术治疗术后脑脊液漏的发生率与手术入路的关系，目前尚未见报道。但有学者报道，术前对致压物与硬膜的粘连程度进行充分评估，对器械进行充分准备，术中保持良好照明、进行彻底止血并仔细分离粘连组织，当存在局部硬膜缺损时进行加压缝合，行骨化块漂浮术等措施可预防术后脑脊液漏的发生[31]。

综上，对于胸腰椎结核的治疗，经不同入路的手术方式各有利弊。术者应根据患者的病灶位置、椎体破坏程度和全身状况以及自身对不同入路术式的熟悉程度趋利避害，选择最适宜的手术方式。