宫腔镜下手术治疗宫腔粘连的疗效观察

杨梅

（绵阳市三台县人民医院 四川 绵阳 621100）

宫腔粘连，别名阿谢曼综合征（ashermansyndrome），其主要成病的原因是刮宫过度、炎性反应等损伤子宫内膜，导致部分宫腔或全部宫腔粘连在一起。该病的临床表现是：腹痛（周期性）、月经过少或闭经、不孕等。以往在诊断方面主要依据宫腔手术史及临床表现，进行盲目的宫腔探查和扩宫棒分离手术，结果往往导致对部分患者诊断不够明确，治疗中难以充分松解粘连[1]。随着医疗科技的飞速发展以及宫腔镜技术在临床上的广泛应用，明显地提高了诊断率，同时能够在直视下对宫腔粘连进行充分的分离，为广大的妇女患者带来了福音。本研究通过对100例宫腔粘连患者的资料进行分析研究，报道如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

本研究所选100例宫腔粘连患者均系本院2015年1月-2018年1月收治的宫腔粘连患者，年龄为23～47岁，平均年龄为（32.6±6.3）岁。全部患者均为已婚女或未婚同居女性，均有人工流产刮宫史（26例刮宫1次、38例刮宫2次，22例刮宫3次、14例刮宫3次以上）。全部患者中，46例临床表现为闭经、42例临床表现为经量减少、12例月经正常，63例不孕，76例经期腹痛，2例宫外孕。全部患者手术前进行B超检查。各组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

100例患者均接受住院手术治疗，手术前均给予静脉麻醉，40岁以上的患者给予阿司匹林50Mg，用法为1次/d，防血栓，同时进行内膜血运促进。术前4小时在患者阴道后穹窿内放入米索前列醇200μg，确保宫颈松驰。手术当日晨嘱患者禁食。手术开始时先使用4.5mm检查镜确认和分类患者粘连的具体位置、具体程度，再依据粘连类型采用针对性的治疗方法。如果是细小的肌性粘连或膜状粘连，则采用宫腔镜剪刀分离法进行治疗，扩宫到7号后，可使用6.5mm的治疗镜代替，经宫腔镜放置入微型剪刀，在宫腔内分离粘连，以此扩大宫腔。如果遇到宫腔粘连而导致宫角封闭，则进行宫腔电切镜粘连切除手术，采用针状电极分离粘连组织，将宫角打开，进行对侧通电移行，直至将输卵管开口露出，让宫腔形态恢复正常。手术时，应尽可能分离粘连部位，保持宫腔形态良好，避免内膜受损。如果遇到宫腔粘连广泛的患者，一次性手术难以完全分离粘连，则需要通过2～3次手术进行分离。手术完成后，宫腔内置入Foley球囊导管，球囊内留置大约3.0～4.5ml生理盐水，5d后取出导尿管。同时给予抗生素抗感染，并给予大剂量雌激素+孕激素人工周期治疗，3个疗程，以促进内膜修复。人工周期治疗第一个月出血停止后，做宫腔镜检查判断疗效。

1.3 疗效判定

依据按欧洲妇科内镜协会对宫腔粘连进行分类的标准，自制调查问卷对治疗效果进行评定。手术后月经正常、宫腔形态恢复正常为治愈；手术后经量较前增加、宫腔情况良好，但仍然有异常视为有效；手术后宫腔情况无改善视为无效。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0软件包进行数据分析处理，χ2检验计数资料，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 30例轻度宫腔粘连，占总数的30%，治疗总有效率为100%。50例中度宫腔粘连，占总数的50%，治疗后48例完全恢复正常，治疗总有效率为96%；20 例重度宫腔粘连，占总数的20%，治疗后治疗有效率为80%。临床治疗总有效率为92%。三组患者的治疗效果差异具有统计学意义（P＜0.05），见表。

表 宫腔不同粘连程度治疗有效率比较[n(%)]

2.2 30例轻度宫腔粘连治疗后全部完全恢复正常50例中度宫腔粘连中，42例治疗后完全恢复正常，6例经量较前增加、宫腔形状良好但仍有异常存在，2例宫腔形态基本正常，但输卵管开口无法暴露，再次分离后恢复正常；20例重度宫腔粘连中，6例完全恢复正常，10例经量较前增加、宫腔形态良好但仍有异常存在，4例仍有粘连，再次分离后恢复正常。全部患者手术顺利，术后3d出院，无并发症发生。

3.随访

术后对全部患者进行随访，时间为：术后3个月、6个月、12个月各1次，随访内容为：手术后月经量情况、腹痛情况等。结果：100例患者中，86例患者月经恢复正常，10例患者月经量比手术前明显增多，但仍未完全正常，4例患者月经量比手术前有所增多，76例经期腹痛患者中，36例在术后有不同程度的缓解，40例患者的腹痛完全消失。

4.讨论

宫腔粘连的病因主要是由于对妊娠或者非妊娠子宫的创伤，造成子宫内膜基底层受损，导致内膜纤维化和宫腔粘连。且炎症刺激宫颈粘膜亦可导致宫颈管粘连，该病一旦发生，患者的正常月经和分泌物排出均会受到阻碍，发展到一定程度时则会引起宫腔积脓、积液等，进而引发盆腔部位出现炎症，如不及时治疗，则会严重影响到女性的正常生活及怀孕功能（因为宫颈粘连可阻碍精子运行，使精子与卵子无法联合在一起）[2]。故此，宫腔粘连的治疗十分重要。有研究认为：“利用宫腔镜对宫腔粘连患者进行充分的术前准备、心理护理，术中、术后严密监测病情变化，重视并发症的观察护理,认真做好健康教育、用药指导等，对宫腔粘连患者早日康复有着非常重要的作用”[3]。黄莉等研究认为，“清宫操作时造成的子宫内膜的创伤、患者术前合并慢性生殖系统炎症和术后并发的感染、操作不当、短期内反复多次人工流产、流产不全的再次清宫、无痛人工流产均是造成宫腔粘连的高危因素”[4]。也有研究表明，刮宫次数与宫腔粘连的发病率成正比关系。因此，在清宫手术操作时，手术者应该尽可能的轻柔，选取合理的吸管，保持负压的正常数值，有效降低子宫内膜的创伤几率。

崔广玲等对50例宫腔镜下治疗的宫腔粘连患者进行了研究分析，结果显示：轻、中、重度患者的治疗总有效率为100%、82.35%、76.92%[5]。胡人芳等对116例宫腔镜诊治宫腔粘连的患者情况及预后进行了分析比较，结果显示：治愈86例，占74,14%，有效20例占17,24%，无效12例，占8.62%。该研究由此得出结论“宫腔镜手术是目前治疗宫腔粘连的主要治疗方法,同时应尽量避免人工流产等子宫操作,采取积极的措施对宫腔粘连疾病进行预防”[6]。

本研究100例中，30例轻度宫腔粘连，治愈28例，占93.33%，2例有效，占6.66%，治疗总有效率为100%；50例中度宫腔粘连，治愈42例，占84%，6例有效，占12%，2例无效，占4%, 治疗总有效率为96%；20 例重度宫腔粘连，治愈6例，占30%，10例有效，占50%，4例无效，占20%，治疗有效率为80%。本研究中轻度粘连的治疗总有效率与崔广玲等研究完全一致，但中、重度粘连的治疗总有效率与崔广玲等研究稍有出入。此外，本研究中，纳入的患者均有人工流产刮宫史，其结果与胡人芳等的研究结果相一致。在本研究的随访中，86例患者月经恢复正常占总数的86%，10例患者月经量比手术前明显增多，占总数的10%，4例患者月经量比手术前有所增多，占总数的4%，76例经期腹痛患者中，36例在术后有不同程度的缓解，占总数的47.4%，40例患者的腹痛完全消失，占总数的52.6%。

综上所述，宫腔粘连疾病的病因较多，最主要的原因是人工流产所致，这对女性患者的伤害极大，严重影响到了广大女性的身心健康和生活质量。宫腔镜手术治疗宫腔粘连效果明显，尤其是对轻、中度患者的治疗，效果最佳，建议在临床上推广应用。