苏芪定喘胶囊配合胸腺法新及呼吸康复训练对慢阻肺稳定期的干预作用

郑彩霞 刘洋 汪严 于盼 韩金花 孙丰云

慢阻肺可表现为肺功能进行性下降、气流受限, 临床症状主要表现为长期反复咳嗽、咯痰和呼吸困难。由于慢阻肺患者的肺功能进行性下降, 导致病情反复发作, 远期疗效欠佳；因此在慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议(GOLD)中特别提出了患者肺康复治疗的重要性［1］。目前我国＞40 岁的发病率达8.2%, 仍没有任何方法可以根治或完全控制, 西医在本病稳定期主要是建议患者戒烟, 药物治疗：支气管舒张剂、吸入糖皮质激素、免疫抑制剂等, 以减少气道受限, 延缓病情。临床研究证实, 肺康复治疗可增加慢阻肺患者肺部最大耗氧量, 提高耐力, 调节慢阻肺患者的心肺功能从而改善其生活质量［2］。而中医药以其特有的整体观念, 结合现代医学康复疗法, 能调补肺脾肾三脏, 使肺能宣发、脾能运化、肾能纳气, 标本兼治, 能显著改善患者生活质量、带病延年。胸腺法新作为免疫制剂能调节T 淋巴细胞亚群、增加慢阻肺患者免疫调节指数, 提升CD4+/CD8+比值, 减少急性发作；而多项研究证实呼吸功能锻炼能显著改善患者肺通气功能、提高耐力［3］。因此本研究采取中药与胸腺法新注射、肺康复训练器结合治疗, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年12 月～2017 年12 月本院肺病科就诊的慢阻肺稳定期患者80 例, 随机分为观察组和对照组, 各40 例。观察组中男28 例, 女12 例；平均年龄(66±9)岁；病程5～21 年, 平均病程(9.6±3.5)年。对照组中男31 例, 女9 例；平均年龄(65±8)岁；病程4～20 年, 平均病程(9.8±3.4)年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。所有患者经诊断均符合2013 年中华医学会呼吸病学分会慢阻肺诊治指南［4］, 且均为稳定期；具有《中药新药临床研究指导原则》［5］中“肺胀”稳定期的诊断标准；患者同意能按要求定期复查。排除标准：①伴有恶性肿瘤, 活动性结核, 结缔组织病, 肝炎,严重心、肝、肾疾病；②合并肺部其他疾病；③不能配合完成肺功能检查。

1.2 治疗方法 两组均给予常规治疗。①低流量氧疗, 吸氧时间10～15 h/d。②对吸烟患者, 鼓励戒烟。③支气管舒张剂, 根据病情严重程度分别选择短、长效β2受体激动剂及短、长效抗胆碱能药物。④祛痰药盐酸氨溴索30 mg, 3 次/d。⑤糖皮质激素：部分病情反复患者可采用吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂。

治疗组在常规治疗基础上加服苏芪定喘胶囊配合胸腺法新(商品名：迈普新, 成都地奥九泓制药厂, 国药准字H20020545)及呼吸康复训练。苏芪定喘胶囊为本院制剂室生产, 5 粒/次, 3 次/d, 连服3 个月, 苏芪定喘胶囊方药组成：苏子、黄芪、橘红、半夏、当归、前胡、厚朴、炙甘草、肉桂、人参、川芎、葶苈子、柴胡、补骨脂、五味子等。注射用胸腺法新1.6 mg, 以1 ml注射用水溶解, 皮下注射, 2次/周,4 周为1 个疗程。呼吸康复训练：采用杭州市天健医疗器械有限公司生产的呼吸康复训练器, 操作方法：①取任意体位,从“0”或“1”档开始起；②每次按自己的体力练习, 连续做吸气-屏气-呼气数次, 觉得累就休息(免劳累), 过几个小时再做1 次, 练习2 次/d, 连续3 个月；③训练一段时间后,如果在“0”或“1”档练习时, 能非常轻松地连续呼吸30 次,可将阻力调高半档或1 档, 继续练习；④阻力要适当, 以吸气时胸部没有疼痛为适宜。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 临床疗效 观察比较两组临床疗效。评定标准参照2002 年卫生部(现卫健委)主编《中药新药临床研究指导原则》［5］制定。证候减分率=(治疗前证候积分-治疗后证候积分)/治疗前证候积分×100%。临床控制：临床症状消失或基本消失, 积分值减少≥95%；显效：临床症状、积分值减少70%～94%；有效：临床症状、积分值减少30%～69%；无效：临床症状、积分值减少＜30%。总有效率=(临床控制+显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2 肺功能 肺功能检查采用德国耶格公司Flowscreen肺功能仪, 测定FEV1%和FEV1/FVC。

1.3.3 呼吸困难程度 采用改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表(mMRC 量表)［6］判定两组患者的呼吸困难程度并作比较。0 分：无气促症状；1 分：0 级, 除非剧烈活动,无明显呼吸困难；2 分：1 级, 当快走或上缓坡时有气短；3 分：2 级, 由于呼吸困难比同龄人步行得慢, 或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；4 分：3 级, 在平地上步行100 m 或数分钟后需要停下来呼吸；5 分：4 级, 明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。评分越低呼吸困难程度越低。

1.3.4 生活质量 采用2009 年开发的慢阻肺评估测试(COPD assessment test, CAT)中文版量表评定两组患者的生活质量并作比较, 评分越低生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

随访期间因患者顺应差等脱落5 例, 其中治疗组3 例,对照组2 例。

2.1 两组临床疗效比较 治疗组患者的总有效率高于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后肺功能比较 两组患者治疗前的FEV1%和FEV1/FVC 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者的FEV1%和FEV1/FVC 水平均优于治疗前, 且治疗组优于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组治疗前后呼吸困难程度评分和生活质量评分比较治疗前, 两组患者的呼吸困难程度评分和生活质量评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 两组患者的呼吸困难程度评分和生活质量评分均优于治疗前, 且治疗组优于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组临床疗效比较(n, %)

表2 两组治疗前后肺功能比较, %)

表2 两组治疗前后肺功能比较, %)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后比较, bP＜0.05；与对照组治疗前比较, cP＞0.05

组别 例数 时间 FEV1% FEV1/FVC对照组 38 治疗前 33.45±10.34 47.97±11.56治疗后 45.36±11.44a 57.78±12.43a治疗组 37 治疗前 32.09±10.32c 48.58±12.55c治疗后 53.77±12.67ab 64.13±11.07ab

表3 两组治疗前后呼吸困难程度评分和生活质量评分比较, 分)

表3 两组治疗前后呼吸困难程度评分和生活质量评分比较, 分)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别 例数 呼吸困难程度评分 生活质量评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 38 4.5±0.4 2.8±0.7a 21.3±4.6 18.8±4.9a治疗组 37 4.3±0.5 2.1±0.6ab 22.6±5.6 14.0±7.1ab

3 讨论

慢阻肺稳定期属于“肺胀”范畴, 此病多虚实夹杂, 症候多与上盛下虚有关。肺肾两虚是慢阻肺稳定期的主要发病机制之一［7］。盖肺为气之主, 肾为气之根, 气虽主于肺, 其根则在于肾, 肺属金, 肾属水, 五行曰：金生水, 肺气下藏于肾, 肾为水脏, 中寄相火, 火衰水盛, 水寒金冷, 津液不得少火之蒸化, 则留而为饮, 上逆肺气, 气不下达于肾, 导致咳嗽、气喘。苏子降气汤能宽胸理肺, 温下利上, 纳气平喘, 使肺肾之气相接, 母子相亲, 津气重新敷布, 则以上诸证自可消除；黄芪、人参、五味子补气敛肺滋肾；补骨脂温肾助阳纳气；柴胡和解表里, 疏肝利气, 葶苈子泻痰平喘, 利水消肿,二者一升一降, 合乎肺的宣降功能；川芎血中气药, 理气活血, 能活久病之瘀, 又能理气, 使整方补而不腻。全方益肺肾、补气阳、化痰瘀、平喘咳。

慢阻肺本虚标实, 虚实夹杂是其证候的基本特点。稳定期主要是以虚为主, 其病位虽在肺, 但涉及脾肾心肝的阴阳气血病机变化, 正气虚衰特别气阳的虚衰是慢阻肺本虚的综合表现, 益气温阳是慢阻肺补虚的基本治法。病久多痰瘀,痰瘀伏肺为慢阻肺的标实证, 是形成气道阻塞的病理基础。因此酌加化痰活血治疗。《内经》云：“邪之所凑, 其气必虚”,慢阻肺稳定期, 肺脾肾三脏气虚是致使病情迁延难愈反复发作的原因；而患者久病肺气亏虚, 治肺之法, 正治甚难, 当治以脾, 脾气健运则养, 土自生金, 故致以健脾补肺、培土生金为治疗大法［8］。研究证实健脾中药可促进细胞对葡萄糖的摄取利用和蛋白质的合成、调节机体的免疫功能, 从而改善慢阻肺患者的肺功能、减轻炎症反应, 增强呼吸肌功能,改善肺通气。药理研究人参、黄芪、五味子等具有抗炎、解痉、止咳、化痰、平喘作用, 通过中医强调整体观, 多脏同治,多靶位、多部位同时治疗和中药多靶点、多途径作用于细胞因子网从而减轻慢阻肺患者气道炎症反应［9,10］。

慢阻肺的反复发作与加重与免疫功能下降有密切关系,导致感染不易控制和肺功能下降。胸腺法新的主要成分为胸腺肽α1, 对B 淋巴细胞分化进行有效诱导, 影响NK 前体细胞的募集, 促进抗体的产生, 使机体能有效发挥免疫防护功能。因此在慢阻肺患者治疗中作为辅助免疫增强剂, 可提高患者的机体免疫力, 减少急性发作次数［11］。

慢阻肺稳定期患者回到家中常常因为自身疾病或条件限制而缺乏锻炼, 加之营养障碍等, 导致疾病反复发作并逐渐加重。而进行合理、合适地呼吸功能锻炼则会帮助改善患者身体适应能力及免疫力, 改善肺功能, 延长稳定期的时间。

肺康复在临床研究中更多的是呼吸功能锻炼, 这也是目前肺康复的主要内容之一。慢阻肺患者常因病情反复发作导致肺功能加速恶化, 气道可逆性加重, 呼吸肌易疲劳, 长期的临床症状得不到改善, 甚至逐渐加重丧失生活能力［12］。因此在某种意义上来说, 如何减缓呼吸肌疲劳的进程, 加强康复锻炼改善呼吸肌功能, 减轻患者呼吸困难等症状, 树立其信心, 对慢阻肺的治疗具有重要临床意义。目前, 国内在慢阻肺的治疗理念中多以药物为主, 然而在国外, 肺康复治疗却比较普及, 因此临床需要加强这一领域的重视。慢阻肺康复治疗的目标是逐渐改善持续下降的肺功能, 提高患者的生活质量, 延长其生命, 降低住院次数, 节约医疗支出, 使肺部疾病引起的生理病理改变得到稳定或转归, 最终尽可能让患者恢复到最佳状态。

本项研究表明：治疗组患者的总有效率为94.59%高于对照组的78.95%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,两组患者的FEV1%和FEV1/FVC 水平、呼吸困难程度评分和生活质量评分均优于治疗前, 且治疗组优于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明苏芪定喘胶囊配合胸腺法新及呼吸康复训练治疗慢阻肺稳定期能阻止肺通气功能的下降, 改善患者生活质量, 提高临床综合疗效。

总之, 在临床治疗中, 重视慢阻肺稳定期的中医药防治,寻找病机, 调养体质。要根据慢阻肺稳定期的病因病机, 正确辨证与治疗, 发挥中医优势, 多脏同治, 多靶点、多部位同时治疗, 探索一条有效治疗慢阻肺稳定期的新思路、新方法。在稳定期进行干预呼吸康复治疗, 有助于缓解患者的病情, 改善患者的不适, 从而提高患者的生存质量。