医疗服务共同体模式探究

郝慧婕 孙晓宇 王亚楠 周舜 杨彩虹

摘要：医共体，全称为市域医疗服务共同体，是指市、镇、村一体化管理的新型组织与服务实现形式，是基层开展高水平医疗联合体建设的主要模式。本文主要以宁波为例，进行实地调研，分析了医疗服务共同体的存在模式，并研究了目前医共体在宁波的成效以及存在问题，在此基础上提出相关建议。

关键词：医改；医共体；医疗管理模式；宁波

中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1008-4428（2019）03-0184-03

一、 医共体建设背景

党的十九大明确提出，要全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。自2009年新一轮医改启动以来，宁波市不断深化医改，特别在探索医疗卫生资源整合共享、公共卫生团队指导服务等方面积累了成功经验。乡镇患者对高水平医疗有需求；上级医院对扩大影响力、树立威望有需求；下级医院对提高自身医疗水平有需求；医疗体系创造更好的社会经济效益有需求。当前全国各县市几乎都存在医疗服务公平性差，城市医疗则存在挂号难、看病挤、床位严重不足的问题，乡镇医疗存在人才留不住、百姓看病难、就医难报销、基础设施滞后的问题，农村三级医疗体系呈现“县级不强，乡级不活，村级不稳”的特点，内部缺乏有效沟通协调和合理分工合作机制，影响分级诊疗功能的实现。于是，医共体应运而生。

二、 医共体建设现状

（一）资源配置不平衡

当前，卫生事业发展不平衡、不充分的现象依然存在，一方面医疗资源配置、医疗质量管控、健康管理、医疗财政投入等在城乡间还不平衡；同时，卫生资源总量和优质资源不足，医疗资源配置以及居民健康水平在乡镇地区依然非常不充分。

（二）服务体系不完善

区域医疗中心仍在起步阶段，基层医疗机构能力不高，对于重大疾病的预防和突发公共卫生事件处理的能力不足，不能很好地适应群众的健康需要。同时，群众对全方位全周期健康服务的需求日益增长，医疗服务体系在这方面的质量和效益亟待提高。

（三）医改存在问题

改革开放以来我国的医疗卫生事业取得了显著进步，但与此同时医疗体制发生了巨大变化，在一些方面取得进展，但是暴露的问题也日益增多。如今的医改陷入僵局，主要是因为医疗改革的一些思路和做法，不能满足基层人民群众医疗卫生的基本需求，因而医改进程一度停滞，短期内难以取得大的、突破性的进展。

（四）人才队伍滞后

部分基层医务人员工作积极性不高，医疗骨干流出情况严重，表现出知识的缺失，包括领导指挥能力知识缺失和一线工作人员理论与实践知识的缺失，造成领导与一线工作人员综合知识不足。

（五）基础设施、技术水平不完善

医院基础设施不够完善，医疗设施设备参差不齐，高素质专业技术人才缺乏，学科建设滞后，综合实力不强，在科研成果转化方面与国际顶尖水平有较大差距，社会影响力不大，导致基层卫生院基本医疗能力下降，基层群众纷纷前往县级以上医院就诊，基层卫生院的医疗收入也因此急剧下降，县级医院整体服务能力及对医共体内医疗机构带动作用亟待提升。

三、 实地调研情况

以县乡一体化为核心的医共体建设是我国医联体建设的四种模式之一，其以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础，建设县乡一体化管理的医共体，并与乡村一体化有效衔接，构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系。截至2017年年底，我国已有1021家社会办医疗机构加入医联体，数量占比不大，但增速达到43%。目前医共体基层基本医疗能力、乡镇卫生院等基层机构服务能力弱的问题日益突出。国家层面已经或者正在制定一系列措施，力求改变基层医疗卫生机构过多强调公共卫生服务、弱化基本医疗的现状。

余姚市是我省首批11个医共体建设试点县（市）之一。自去年底启动医共体建设以来，该市人民医院、市中醫院、市二院、市四院牵手其他两家市级医院和20家乡镇（街道）卫生院，组成4个服务、责任、利益、管理和发展共同体，重构医疗服务新体系，重塑分级诊疗新秩序，打造健康管理新模式，实现基层能力新提升。2018年1月-5月，基层医疗机构就诊人次占总诊疗人次的比率同比上升16.7%；县人民医院三四类手术量同比增加30.95%，5月达到52.17%。浙江省的医疗机构有集团化运作也有连锁经营，但其实都脱离不了医共体。

（一）建设背景

在实施医共体模式之前，余姚市域医疗资源相对短缺，农村三级医疗卫生服务体系呈现“县级不强、乡级不活、村级不稳”的特点，内部缺乏有效沟通协调及合理分工协作机制，影响分级诊疗功能的实现。自2009年新一轮医改启动以来，余姚市不断深化医改，特别在探索医疗卫生资源整合共享、公共卫生团队指导服务等方面积累了成功经验。近年来，余姚市还初步探索了与医共体类似的医联体工作，这些有利因素都对余姚市开展医共体建设试点提供了良好基础与强劲合力。

（二）建设目标

根据试点方案，医共体建设试点历时一年，2018年为全面实施阶段。到2019年年初，余姚市要通过试点，优化整合医疗卫生资源，不断完善组织管理模式、运行机制和激励约束机制，整体提高市域医疗卫生资源配置和使用效率，推动分级诊疗制度建设，实现发展方式从以治病为中心向以健康为中心转变，为努力实现“制度强、服务强”“人民健康水平高、对医改满意度高”的目标提供“余姚实践”。

通过组建医共体，实施集团化运营管理，市域内医疗卫生资源进一步整合共享，使提供覆盖全生命周期的健康服务能力全面提升，分级诊疗更加科学合理，形成服务、利益、责任、管理、发展共同体，率先实现住院市域内就诊率90%、门诊基层就诊率65%、向下转诊人数同比增长率20%以上的目标。

（三）建设方式

根据试点方案，余姚市将组建以市人民医院、市中医院、市二院和市四院等4家市级医院为牵头单位，其他2家市级医院和20家乡镇（街道）卫生院为成员单位的医共体。

市人民医院医共体：以市人民医院为牵头单位，市三院、阳明街道社区卫生服务中心和马渚、陆埠、低塘、丈亭、梁弄等5家中心卫生院为成员单位，全面托管市康复医院，持续深化市域资源共享中心建设。

市中医院医共体：以市中医院为牵头单位，凤山、梨洲两家街道社区卫生服务中心和河姆渡镇、三七市镇、大隐镇等3家卫生院为成员单位。

市二院医共体：以市二院为牵头单位，兰江街道社区卫生服务中心和牟山镇、鹿亭乡、大岚镇、四明山镇等4家卫生院为成员单位。

市四院医共体：以市四院为牵头单位，临山中心卫生院、朗霞街道社区卫生服务中心和小曹娥镇、黄家埠镇等2家卫生院为成员单位。

医共体实行两级管理。市级管理层面成立市域医疗服务共同体管理委员会，办公室设在市卫生计生局，具体负责医共体运营管理、绩效考核、配套政策的制订和落实等工作。

（四）建设任务

根据试点工作方案，余姚市医共体建设以“促进四个均衡化、推行四个一体化”为抓手，明确8项重点任务。

一是建机制，促进医疗资源均衡化。推进优质医疗协作机制，即牵头医院通过与城市三甲医院的合作，提升自身综合服务能力。创新专科建设联动机制，牵头医院为每个成员单位配置一个医疗团队，明确固定帮扶时间，同时联建特色专科。

二是明责任，促进品质管控均衡化。在市临床检验中心等市域资源共享中心的基础上，鼓励各牵头医院建立消毒供应、后勤服务等资源共享，提高卫生资源利用效率。依靠中心医院制定统一的质量标准，保障医疗卫生安全。医共体内要建立合理的分工协作机制，明确各自功能定位，落实基层首诊。打通双向转诊渠道，真正做到“基层首診、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗。

三是保健康，促进健康管理均衡化。医共体统筹调配力量，组建社区健康管理团队，实现慢性病、常见病在基层就诊的比例逐年提高。

四是兜底线，促进财政投入均衡化。根据医共体建设需要，市财政每年安排一定资金用于“双下沉，两提升”、基层人才培训及区域卫生信息平台建设。探索建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制，采取单位标化工作当量核定财政付费标准。

五是撬杠杆，推行医保管理一体化。进一步提高通过双向转诊患者就医报销比例，引导建立分级诊疗就医秩序。同时，积极稳妥推进医疗服务价格改革，进一步优化公立医疗机构收支结构。根据医共体内医疗机构上年度人头费用指标，综合上年实际发生数、奖惩激励等因素，确定医保年度付费指标，分别打包给4个医共体，超支分担、结余分享，结余分享资金经考核后由医共体留用。

六是育人才，推行人员管理一体化。所有人员由医共体统一招聘、培训、使用、管理，优先满足基层医疗机构岗位需求。经市卫生计生局同意，牵头医院可根据工作需要对医务人员在同一医共体成员单位间进行合理调配，发挥人力资源的最大效能。牵头医院要设置一定比例流动送医岗位，用于派驻到各成员单位开展帮扶工作；成员单位要设置一定比例的流动送培岗位，用于派送到牵头医院进修和轮训。

七是增活力，推行经济管理一体化。建立医共体内固定资产统一管理、分别建账、共同使用制度。医共体实行全面预算管理，各成员单位财务实行统一管理、独立核算，推行第三方会计审计监督制度。建立医共体内“科室联建”机制，产生的增量收益各方合理分配。按照上级人社部门统一部署，开展公立医院薪酬制度改革。

八是强支撑，推行卫生信息一体化。建设市域共享型卫生信息化平台，实现院前预防、院中诊疗、院间转诊、院后康复的全程连续闭环的医疗健康服务。依托信息化平台，开展智慧医疗服务。

（五）社会经济效益

在余姚探索“医共体”医疗模式调查中，有两组数据：一组是2018年1月至6月，基层医疗机构门急诊人次增速为15.75%，基层门急诊量占余姚市门急诊总量比例达66.84%，已连续6个月突破65%的医改目标；另一组是县域内就诊率从2015年的72.2%上升到2018年的86.3%，患者对医疗卫生工作的满意度从86.2%提升到93.6%。

前一组数据显示，余姚通过“医共体”建设，分级诊疗正在落到实处，并取得了成效；后一组数据表明，患者跑到余姚市外看病的正在减少，群众对“医共体”医疗模式是肯定的。这也充分说明，余姚探索“医共体”医疗模式是初步成功的。

通过对医共体受益者们的访谈，了解到群众对医共体模式的建设十分满意。“四明山镇群众此前到城区看病，路上至少得花费一个多小时。到了城区医院，也不一定能挂得到一些专家医生或骨干医生的号。医共体改变了这一切，预约很方便。”余姚市二院医共体四明山分院院长黄银芳说。由此可见，发展医疗产业，建立和完善医疗保障服务体系，提高医疗质量，降低成本，改善公民医疗环境，让更多的人享受到优质的医疗服务。不仅能满足基层广大群众的就医需要，还促进了经济社会的协调发展。

四、 医共体实施效果及对策

（一）大小医院成“一家”

医共体内，作为成员的大小医院成了“一家人”。“一家人”主要表现在三统一、三统筹，即：统一机构设置、统一人员招聘使用、统一医疗卫生资源配置；统筹财政财务管理、统筹医保支付、统筹信息共享。医共体让大小医院成了“一家人”，从机制上打通了“上转下沉”梗阻，使“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的运行机制得到顺利运行，给医共体区域内的病人就医提供绿色通道。医共体变“病人跑”为“专家跑”，群众在家门口看名医专家不再难。近年来，余姚市市级医院与沪杭等地18家三甲医院的37个学科建立了紧密合作关系，5家市级医院成为上级医院8个区域专科联盟成员。目前，该市共建有5个省级医学重点学科、4个宁波市级医学重点学科（或县级医学龙头学科）和1个院士工作站，让更多的城乡居民选择留在市域内就诊。

（二）患者家门口看专家门诊

余姚建设医共体，一项重要的工作就是创新专科建设联动机制，由牵头医院根据当地实际医疗服务需求，组成若干个技术帮扶团队，为每个基层成员单位配置一个医疗团队，每个团队至少4人，每周保证3个半日去成员单位常驻帮扶。这一联动机制下，大医院的专家们定时到各成员单位坐诊，患者在家门口就能看上专家门诊。医共体各牵头医院结合地方自身优势，通过科室共建、专科专病门诊、开设联合病房等方式，推动基层分院特色专科建设，引导各分院实现差异化发展，形成品牌效应，让群众的常见病、多发病在家门口得到及时有效地诊治。据统计，2018年以来牵头医院专家在基层义诊24次，服务群众2999人次，坐诊1274次，接诊患者22743人次，开展技术培训和带教查房85次，培训基层医务人员2000余人次。

多项举措下，基层医疗服务能力有了明显增强。据了解，目前余姚市的基层医疗机构住院诊治病种从去年的44种上升到65种，出院人数同比增长10.66%。

（三）作业清单，分级诊疗落到实处

以考核激励为导向，把辖区人群就医流向、首诊疾病的种类和质量等纳入绩效考核内容，重点突出服务质量数量、患者满意度、医疗服务能力提升情况和农村居民健康状况等指标；以强化基层工作能力为重点，进一步提高对目录内疾病、常见病、多发病的诊治水平，加强健康知识和科学就医的宣传，提高患者基层首诊、分级诊疗的自觉性；以患者下转为切入点，在基层具备诊疗条件且患者病情已经平稳的情况下，要求市级医院必须积极下转，严格控制市级医院门诊就诊数量，并逐年提高下转比例。余姚医共体建设半年多，已经收到一定成效，危重患者回流逐渐增多，更多的城乡居民选择留在余姚就诊，县域内就诊率已从2015年的72.2%上升到2018年的86.3%；患者对医疗卫生工作的满意度从86.2%提升到93.6%。

（四）医疗信息资源共享

资源整合合作与竞争相结合，更好的构建新型服务体系。在尊重各方意愿、双向选择基础上，以县级医院为牵头，联合乡镇、村级医疗机构向辖区内居民提供服务。医共体内统一调配资源，形成医共体内部相互合作、各医共体之间互补和竞争的高效运行机制。加大对欠发达地区的财政投入，加强基础设施建设，引导资金和人才流动。建立健全优惠及补偿政策，完善对口帮扶制度，特定地区要打破行政界限，实现医疗资源的合理配置。基层签约、分级诊疗，形成合理就医的同时加强能力建设。县级医院和中心医院明确定位，着眼于实现大部分病人留在县内救治的目标，提高基层服务能力，强化健康管理指导，县级医院和中心卫生院功能定位主要以住院为主。明确医共体内部责权利关系，完善绩效考核方式，促进县乡紧密合作，打破各单位与卫生行政部门的行政隶属关系，明晰县级医院对乡镇卫生院发展的引导作用。建立医共体人才池，打通医疗人才流通渠道，有效解决基层医疗机构人才紧缺的问题，解决医共体人才后顾之忧，提高专业水平，各地区政府协同高校，共同培养高水平人才队伍。

五、 医共体未来推进阻力

（一）医院之间可能出现不正当竞争，导致医院公益性被侵蚀

基层医务人员培养周期较长，牵头大医院存在支援不足，比如人力、物力、财力；基层医疗卫生机构对于专病的掌握程度确实不高，影响双向转诊可持续程度。

（二）资金与技术保障要求更高

政策层面存在困扰，比如医保转诊住院的起付线、补偿机制不同，影响患者转诊的积极性；可能会进一步加剧医疗市场的垄断状况，导致医疗服务效率下降。

（三）患者对就医体验的新要求

随着人们生活水平的提升，对自身健康越发关注，对医疗的需求也从希望得到合适、及时的治疗变成能看好病、能更好地看病，对就医体验提出了新要求。

（四）缺乏城市医院良好的医教研平台和体系

市人民医院缺乏先进的研究平台和医疗体系，很难吸引高水平人才，医务人员工作积极性仍然有待提高，医院需要积极进行人才制度的改革，完善鼓励政策，拓宽培养渠道，提高医疗卫生人员的专业化水平。

参考文献：

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[5]吴斌，刘昱，阮列敏.区域心电医疗服务共同体协作模式的探索[J].中国数字医学，2015.

作者简介：

郝慧婕，女，内蒙古呼和浩特人，宁波大学商学院工商管理专业学生；

孙晓宇，女，重庆丰都人，宁波大学商学院会计专业学生；

王亚楠，女，河南安阳人，宁波大学商学院金融专业学生；

周舜，男，浙江宁波人，宁波大学商学院金融专业学生；

杨彩虹，女，湖北恩施人，宁波大学数学与统计学院数学与应用数学基地专业学生。