基于司法鉴定视角的医疗损害赔偿问题探讨

江乐盛 杨高明 曹静 何正 陈雅兰

摘 要：医疗活动的高技术性、复杂性和风险性，决定了医疗损害案件的发生难以完全避免。目前医疗损害鉴定机制的“二元化”问题凸显，其公正性、专业性屡遭怀疑，须通过完善鉴定机制、优化鉴定机构管理、落实鉴定人出庭质证、探索司法鉴定诚信制度建设，为处理医疗损害赔偿案件发挥技术支撑作用。

关键词：医疗损害;司法鉴定;医患纠纷;赔偿问题

中图分类号：D922.16;D919.4文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2019）02-0060-02

作者简介：江乐盛，男，江西九江人，法医学硕士，江西中医药大学经济与管理学院，讲师，主检法医师，研究方向：保险理赔与法医学司法鉴定;杨高明，江西中医药大学经济与管理学院，本科在读，研究方向：保险理赔与卫生法学;曹静，江西中医药大学经济与管理学院，本科在读，研究方向：保险理赔与卫生法学;何正，江西中医药大学经济与管理学院，本科在读，研究方向：保险理赔与卫生法学;陈雅兰，江西中医药大学经济与管理学院，本科在读，研究方向：保险理赔与卫生法学。

一、医患纠纷与医疗损害赔偿

（一）医疗纠纷及其形成原因。患者在接受诊疗过程中，对医疗机构提供的诊断、治疗、检查、护理、药事等医疗活动不满意或诊疗行为造成对患者的躯体、精神伤害，从而引发医疗纠纷。医患纠纷的形成原因主要有：首先，医疗机构在接收患者诊疗活动中占主导地位的运行模式。患者接受的医学检查、护理等级、治疗方案等由医疗机构决定，患者几乎没有选择权。其次，医患纠纷与患者及其近亲属的知识水平和医学的特点有关。在治疗的过程中患者对医学科学的期望过高，往往只把治疗效果作为唯一的评判标准，对医学的复杂性、患者个体差异性认识不够。再次，媒体的不实报道。个别媒体报道不客观或明显歪曲事实，加剧了医患关系的紧张。

（二）医疗损害赔偿。医疗损害是指在医疗机构提供的诊断、治疗、检查、护理、药事等医疗活动中，由于医疗过失或过错行为对患者造成的不利后果。这些不利后果可表现为侵害健康权导致患者健康状况恶化，侵害身体权导致患者身体完整性破坏或组织器官形态改变、功能障碍，以及侵害生命权引起患者死亡。医疗机构在诊疗过程中对患者造成上述损害后果，应承担相应的赔偿责任。具体赔偿项目视损害程度的不同而存在差异，如造成患者疾病恶化需住院治疗的，赔偿项目涉及医疗费、护理费、营养费、误工费、住院伙食补助费;医疗损害严重，造成患者伤残甚至死亡的，赔偿项目还将涉及伤残赔偿金、死亡赔偿金、被抚养人生活费以及精神抚慰金等。

二、医疗损害赔偿及相关鉴定的法理依据

（一）医疗事故认定的法理依据。2002年9月1日起施行的《醫疗事故处理条例》[1]规定，出现医疗事故争议或重大医疗过失的报告，需要作出医疗事故技术鉴定的，由卫生行政部门交给医学会组织鉴定。《条例》明确了医疗事故赔偿争议的解决途径，包括医患双方协商解决、行政调解、向人民法院起诉等情形。在确定医疗事故具体赔偿金额时，应考虑到医疗事故的等级，医疗过失在损害后果中的参与度，以及损害后果与患者自身疾病的关联性等。《条例》规定，根据诊疗行为对患者造成的损害后果的不同程度（如死亡、残疾以及器官组织功能障碍程度），将医疗事故由重到轻分为一至四级。

（二）医疗损害责任认定的法理依据。2010年7月1日起施行的《侵权责任法》[2]，以整章的篇幅对医疗损害责任及相关情况进行阐述与界定。其中规定，患者在诊疗过程中遭受损害，医方存在过错的，由医疗机构承担医疗损害赔偿责任。并在条款中详细列明了医疗机构应当承担赔偿责任的几种情形：医方未尽到向患方说明病情、医疗措施、医疗风险等义务并取得书面同意的，造成患者损害的;医方未尽到与当时的诊疗水平相应的义务并造成患者损害的;医方违反患者隐私保密义务或未经其同意公开病历资料，并造成患者损害的。

（三）医疗损害责任纠纷案件的司法解释。2017年12月14日起施行的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》[3]，明确了申请医疗损害鉴定的具体事项，包括医方的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与损害后果的关联性，医方是否尽到说明义务，医疗产品是否存在缺陷及其与损害后果之间的关联性，医疗损害导致患者的残疾程度等。

（四）医疗纠纷预防和处理的法理依据。2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》[4]，对于促进医疗纠纷的科学预防和有效处理，缓解医患关系紧张，发挥有力的制度保障作用。该《条例》鼓励通过人民调解途径化解医疗纠纷，明确了医疗纠纷的解决途径，包括医患双方自愿协商、人民调解、行政调解或向人民法院起诉等途径。

三、医疗损害司法鉴定存在的问题

随着国民对自身健康日益重视和医疗需求持续上涨，加之医疗活动的高技术性、复杂性和风险性特征，医疗损害案件时有发生，个别案件甚至演变为暴力冲突。医疗损害司法鉴定是通过司法机制解决医疗损害赔偿案件的关键环节，而目前医疗损害司法鉴定仍存在诸多问题或不足。

（一）医疗损害鉴定机制的“二元化”，导致案件处理难度加大。在医疗纠纷案件中，《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》分别就医疗事故相关事项和医疗侵权赔偿责任作出了相关规定。由此医疗损害纠纷案件存在两种鉴定机制，分别是医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定。前者通过鉴定以判断医方的诊疗行为是否构成医疗事故以及医疗事故的等级，据此作出是否赔偿以及赔偿金额。后者通过鉴定以评定医方的诊疗行为是否存在过错以及过错与损害后果的关联性，为人民法院解决医疗损害案件提供技术支持。医患双方对于选择何种鉴定机制往往意见不一，而两种鉴定机制得出的鉴定结论和赔偿数额常常相差悬殊，使迷雾重重的医患纠纷案件更添诸多不确定性，案件处理难度加大。

（二）医疗事故技术鉴定难以保证公正性。在医疗纠纷案件中，医疗事故技术鉴定是由医学会来完成的。医学会是一种学术性团体身份，在一部分地区医学会是隶属于卫生行政主管部门。因此，医学会从性质上看似与医院等医疗机构没有直接利益关系，实则与上级部门可能存在密切联系。在这样体制条件下的医学会，即便在医疗损害鉴定上具有专业性优势，实际上也很难做到公平公正。

（三）医疗损害司法鉴定专业性水平欠缺。《侵权责任法》施行以来，医疗损害赔偿案件更多地通过司法鉴定途径来处理。与医学会相比较，司法鉴定机构与医患双方都没有利益关系，其中立性受到各方的肯定。医疗损害赔偿司法鉴定，涉及对不同科室疾病的诊断、治疗、护理等诊疗活动，要求鉴定人具备丰富的临床医学知识和亲历临床实践体验。而对法医学知识独到专长的司法鉴定人，往往缺乏临床医学知识和诊疗经验，因此其临床专业性难以得到医疗机构的认可。

（四）重复鉴定、多头鉴定影响司法审判。由于医患双方基于自身利益考虑，往往对医疗损害司法鉴定结论不认可，重复鉴定、多头鉴定屡见不鲜，造成鉴定资源的浪费，而不同的鉴定机构得出的鉴定结论的差异较大、甚至迥然不同，直接导致医疗损害赔偿案件重审，案件审理时间明显延长，司法资源浪费严重。

四、医疗损害司法鉴定问题的解决对策

（一）完善医疗损害鉴定机制。首先，统一已有的医疗损害鉴定相关条例和法律法规，完善立法，减少医患利益双方各执一词的现象。其次，在立法中应当综合多方专业意见，力求得出科学客观的鉴定判断依据，以维护司法尊严和公信力，树立民众对司法鉴定的信心。最后，规范侵权责任的民事、行政及刑事责任，确保司法公正，维护司法鉴定的权威性，加大违法成本，同时对此类侵权行为也有警示作用。

（二）优化医疗损害司法鉴定机构管理。目前司法鉴定机构良莠不齐，影响鉴定结论的科学客观性，也是导致重复鉴定、多头鉴定的重要因素[5]。应加强鉴定机构的管理，特别是针司法鉴定人的薄弱环节，邀请临床医学专家，定期举办临床医学知识培训和典型医疗损害疑难案件讲座或分析讨论会，并将接受相关培训应纳入司法鉴定人职业继续教育的考核要求。另外，对参加医疗损害司法鉴定的鉴定人资质、職称应实行严格审核，保证鉴定质量。在司法鉴定过程中，除法医学专家外，还应根据案情需要邀请其他学科专家参加，如临床医学专家、法学专家等。

（三）落实医疗损害司法鉴定人出庭质证。司法鉴定人接受医患双方的质询，凭借自己的专业知识科学解释和合理回应各方就鉴定事项所提出的种种疑惑。确保所出具的鉴定结论经得起各方面的质询和考验，让鉴定结论真正成为案件处理的证据之王。司法鉴定人出庭接受质询，对于医疗损害赔偿案件的审理意义重大。一方面，出庭质证有利于提升医疗损害司法鉴定的科学性、客观性，另一方面，通过对案件中疑难问题的深入思考，司法鉴定人能够强化自己专业思维的严谨性，并深刻认识到不断更新专业知识、提高执业技能的紧迫感和自觉性，以更好地满足医疗损害司法鉴定日益提高的执业要求。

（四）探索医疗损害司法鉴定的诚信制度建设。探索对司法鉴定机构、司法鉴定人实行诚信管理。通过计算机软件系统开发，利用软件系统对鉴定机构和鉴定人进行科学评估，减少人为因素影响。根据评估结果将其划分为不同的等级，并予以社会公开。适时将诚信管理纳入到鉴定机构的资质认定和CNAS认可之中，对失信的鉴定机构实行取消一定时期内认证认可的评审资格。将诚信管理与鉴定人的专业技术职称评审挂钩，对失信的鉴定人实行取消一定时期内职称评审资格。让诚信制度建设不断促进司法鉴定行业改善工作作风、提高技术水平、确保鉴定质量，维护好医患双方的合法权益。

[ 参 考 文 献 ]

[1]医疗事故处理条例.2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，自2002年9月1日起施行.

[2]中华人民共和国侵权责任法.2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，自2010年7月1日起施行.

[3]最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释.2017年3月27日最高人民法院审判委员会第1713次会议通过，自2017年12月14日起施行.

[4]医疗纠纷预防和处理条例.2018年6月20日国务院第13次常务会议通过，自2018年10月1日起施行.

[5]江乐盛，吴海波.以保险理赔为视角论司法鉴定的规范化建设[J].中国司法鉴定，2012（2）：93-95.