三维标测系统指导下行三维房间隔穿刺术的应用体会

庞玲品，吴源聪，温 文，黄石安* ， 喻荣辉 （. 广东医科大学附属医院心内科，广东湛江52400；2. 首都医科大学附属北京安贞医院，北京 00029）

三维标测系统(CARTO3)的应用使射频消融手术在心律失常治疗领域发展非常迅速。三维标测系统使心脏结构及心电信号的标测变得直观、易懂、易学，易于操作，缩短了手术时间，使传统二维时代的射频消融迈向了三维时代[1]。二维时代射频消融手术需要在X线透视下完成，而X线也增加了对患者和术者身体的损害。多项研究表明，X线曝光可以增加恶性肿瘤的发生率，且如孕妇等特殊人群心律失常患者无法采取传统的射频消融治疗，因此减少或避免X线的曝光显得尤为重要[2-3]。目前，大部分射频消融手术可以在三维系统指导下完成，不需要借助X线，但房间隔穿刺这一环节仍需借助X线引导完成操作。三维房间隔穿刺术目前处在早期的临床应用阶段，或可解决上述问题。本研究利用三维标测系统建模右心房及标测卵圆窝电位，并在其指导下行三维房间隔穿刺术，探讨该技术在临床应用中的可行性及安全性。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2017年5月至2018年10月在我院CARTO3系统下经三维房间隔穿刺行射频消融术患者23例，男14例，女9例，年龄(55.5±12.4)岁，其中阵发房颤患者16例，持续房颤患者5例，左侧旁路、左后分支室速各1例。

1.2 方法

1.2.1 一般操作 患者取平卧位，选左锁骨下静脉及右侧股静脉为穿刺点，利多卡因局部麻醉，置入6F动脉鞘管(深圳益心达公司)及8.5F swartz长鞘(美国圣犹达公司)。

1.2.2 右心房建模 送入pentary标测电极或冷盐水灌注压力消融导管(ST消融导管，美国强生公司)进入右心房，对右心房进行快速解剖学标测(fast anatomical mapping，FAM)，同时标记上下腔静脉、右心房、冠状窦(coronary sinus，CS)、三尖瓣环、希氏束(hirschner bundle，HIS)。心腔内三维解剖在左前斜45°(left anterior oblique 45 degrees，LAO 45°)及左侧位(Left lateral position，LL)下，如图1示。

1.2.3 冠状窦电极的放置 冠状窦电极连接尾线，三维系统中高亮电极头端，从锁骨下静脉鞘管送至右心房及冠状静脉。当冠状窦电极到达上腔静脉时即可显影，在LAO 45°及后前位(posterior anterior position，PA位)下，体外旋转冠状窦电极，使冠状窦电极头端对准冠状窦开口，缓慢向里推送(图2)。

1.2.4 标测卵圆窝及卵圆窝电位 在LAO 45°和LAO135°体位下，将ST消融导管送至上腔静脉，将大头红色面朝向房间隔面，稍稍打弯，从上腔静脉往下滑行，到达卵园窝时可出现“跳跃”现象，同时可以观察到导管头端电位从大到小的变化。ST消融导管到达卵圆窝区域后，缓慢向四周移动ST导管头端，观察电位变化，标记出卵园窝区域，并在三维系统中做特殊点标记。卵圆窝及其电位如图3示。

图1 右心房重建后的三维解剖结构

图2 三维标测系统下放置冠状窦电极

图3 心房电位与卵圆窝电位标测及变化

1.2.5 三维房间隔穿刺过程 (1)卵园窝标记结束后，将ST消融导管送至上腔静脉，再将swartz鞘送至上腔静脉，ST导管近端双环显示为黑色，提示ST导管已经在鞘管内，且swartz鞘已经到达上腔静脉，此时退出ST导管并保留swartz鞘的位置。(2)长导丝尾端连接鳄鱼夹，与CARTO3主机相连，将长导丝经swartz鞘送至上腔静脉，出鞘后导丝头端在三维系统中可以显影。在长导丝的引导下送内鞘至上腔静脉，鞘管尾端指向3、4点钟方向。(3)退出长导丝，经长鞘送入圣犹达穿刺针，且穿刺针尾端连接鳄鱼夹，且穿刺针尾端与鞘管尾端同轴。将穿刺针送至上腔静脉，穿刺针出鞘时可见头端显影。(4)同步向下拉鞘管及穿刺针，至卵圆窝位置可见“跳跃”现象。调整穿刺针方向与卵园窝中央的特殊点重叠，缓慢推送穿刺针及穿刺鞘，LAO45°体位下穿刺针指向1点钟方向和LAO135°体位下穿刺针向前且向上方向进针，有落空感后进入左房，穿刺针尾端回抽可见鲜红血液，连接压力传感器，确认左房压力曲线后，再送入左房1～2 cm距离。退出穿刺针，进入长导丝，尾端连上鳄鱼夹，使长导丝在LAO45°体位下成一条线，继续送入鞘管，不超过CS水平，退出长导丝及内鞘，送入pentary标测电极或ST消融导管，随后重建左心房，进行手术操作。房间隔穿刺过程如图4示。

图4 房间隔穿刺过程中穿刺针轨迹

2 结果

23例采用三维标测零射线房间隔穿刺患者，右心房重建时间为(18.5±5.6) min，房间隔穿刺时间为(7.6±2.1) min，卵园窝标出率为100.0%，穿刺成功率为100.0%，射线曝光时间为0 min，心包填塞并发症发生0例。

3 讨论

三维标测系统的应用使心律失常射频消融术的成功率显著提高，而且显著缩短了射线接触时间。目前仍有大部分心律失常的射频消融手术需经过房间隔穿刺，如房颤、房室折返型心动过速(左侧旁路)以及左心室起源的室性心律失常等。临床上应用的马长生等[4]经典的房间隔穿刺术需要在X线透视下完成心腔内超声(ICE)指导下的零射线房间隔穿刺，因价格昂贵在临床应用中受到限制。国内以马长生、喻荣辉为首的三维标测系统指导下的三维房间隔穿刺术在临床处于早期应用阶段，本研究在喻荣辉指导下探讨该技术在临床应用中的可行性及安全性。

传统的房间隔穿刺方法是在X线引导下将穿刺鞘管和穿刺针送至上腔静脉，沿房间隔下滑至卵园窝，鞘管贴靠卵园窝后出针穿透房间隔，造影证实在左心房内，然后送入穿刺鞘管[4]，该方法是在二维下完成的。

三维标测系统可以清晰建模右心房及重要解剖部位，且实时标测局部电位，使三维房间隔穿刺可在多个体位指导下进行操作。三维房间隔穿刺必须解决3个问题：(1)穿刺针在三维重建心腔内的显影；(2)卵园窝的定位确认穿刺部位；(3)确保穿刺针穿过房间隔后不偏离安全的方向。

在三维标测系统重建的心脏模型中，房间隔穿刺针和穿刺鞘管是不显影的。国内喻荣辉教授首选发现穿刺针突出鞘管并连接尾线至CARTO主机后穿刺针的头端可以在三维标测的心脏解剖结构内显影，因此我们可以在整个操作过程中看到穿刺针和鞘管所在的位置。

体表骨性标记有利于判断电极进入下腔静脉后的高度，ST导管在胸骨角的位置相当于上腔静脉的入口，胸骨与第四肋间交接点相当于HIS水平，胸骨与第五肋间交接点相当于下腔静脉口水平。体表骨性标记点在三维重建心脏结构时起到重要的引导作用，标测电极从下腔静脉向上推送到达最低标记点时，开始注意观察心腔内电位的变化，从无电位到有电位，提示下腔静脉口，从有电位到无电位，提示上腔静脉开口。

三维重建右心房后，首先标测出希氏束。在LAO135°体位下，卵园窝在希氏束右侧，卵园窝是结缔组织薄膜，直径大约1 cm。消融导管在标记卵园窝电位时，导管从卵圆窝周围心房肌向卵圆窝移动时可以观察到电位从大到小的变化，卵园窝中央可以标测不到电位。

传统X线引导房间隔穿刺的穿刺针在鞘管里面，而三维引导房间隔穿刺为了使穿刺针能够在三维标测系统中显影，其穿刺针是突出在鞘管的外面。进穿刺针之前，先把穿刺鞘送至上腔静脉，进穿刺针时的方向与传统方法相同，指向3点到6点的方向，连接尾线，在穿刺针快出鞘时，固定穿刺针退鞘管，避免穿刺针对上腔静脉的损伤。当穿刺针出鞘时，即可在三维心脏模型内显影，从上腔静脉逐渐往下滑，滑落至卵园窝附近时，微调导管及穿刺针方向，使穿刺针正对卵园窝中央。在推进穿刺针时，需在LAO45°和LAO135°两个体位下进行操作，稍用力，有突破感，结合三维影像可见穿刺针头端已在左心房内，提示穿刺针已经穿过房间隔。从穿刺针尾端回抽可见鲜红色血液，继续推送穿刺针和穿刺鞘管，可以感受到二次突破感，即穿刺鞘管外鞘进入左房。该穿刺过程中LAO135°与LAO45°两个体位刚好是正反两面，原理同经典房间隔穿刺术一致。

房间隔穿刺的主要并发症是心包填塞，其次是穿刺针误入主动脉。房间隔穿刺并发症主要与穿刺点的部位、穿刺针的高低和方向有很大的关系。穿刺针穿过房间隔后，太高容易穿出左房顶部，太后容易穿透左房后壁，太前容易穿到主动脉根部。三维标测系统下卵圆窝的解剖定位和卵圆窝电位定位，可以明确房间隔穿刺点。穿刺针的活动轨迹即是穿刺针的方向，在LAO45°体位下，穿刺针的活动轨迹指向1点钟方向，在LAO135°体位下，穿刺针的活动轨迹与上腔静脉方向平行向上，指向前上方，使穿刺针头端垂直卵圆窝进入左房，在推送过程中轻柔、速度缓慢。同时可以借助长导丝在左心房内显影，左心房压力曲线的变化以及冠状静脉远端水平，指引穿刺针和穿刺鞘管的推送，避免穿透左心房。在推送过程中如果发现左房压力曲线消失，提示穿刺针头端贴壁，此时要后退并调整穿刺针的方向。此外，可以通过送入压力消融导管和pentary标测电极指引鞘管在左心房的推进。

与传统X线引导的房间隔穿刺比较，三维房间隔穿刺更为直观，卵园窝定位更准确，因此穿刺是安全的，且可以避免X线的辐射。