不同透析方法对尿毒症患者钙磷代谢及PTH水平的影响

郑海瑞，贾卫国，王国强，王素平

血液透析(HD)是尿毒症患者肾脏替代治疗的方式之一，其基本原理是利用透析膜和透析机，清除患者体内的代谢废物和过多的水分，维持机体的电解质和酸碱平衡[1]。血液透析滤过(HDF)是弥散和对流方式相结合的血液净化技术，提高了对中分子物质的清除效果，降低了与中分子物质相关的一些透析并发症，可改善患者的生存质量[2]。钙磷代谢紊乱是尿毒症的重要并发症，也是重要的靶器官损伤原因之一，会引起骨病、血管钙化等器官损伤[3]。甲状旁腺激素(PTH)是甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素[4]，PTH水平过高会诱发机体出现一系列靶器官损伤，高磷血症、低钙血症以及钙敏感受体表达下降也是导致甲状旁腺功能亢进的主要因素[5]。本研究探讨了不同透析方法对尿毒症患者钙磷代谢及PTH水平的影响，以为临床透析方案的选择提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 病例资料 以2008年9月～2018年2月医院收治的尿毒症患者123例为研究对象，采用回顾性研究方法，根据透析方法的不同分为观察组63例和对照组60例。纳入标准：经临床、实验室检查或肾活检确诊为尿毒症；透析时间≥3个月；透析3次/w，4 h/次。排除标准：预期寿命≤12个月者；出现其他伴发的疾病和不良事件中断研究者。两组的一般资料比较无统计学差异（P＞0.05，表1）。

1.2 治疗方法 （1）对照组：给予血液透析治疗，采用低通量透析器F6(德国费森尤斯医药科技有限公司)，超滤系数 5.5 ml/(h·mmHg)，聚砜膜，膜面积1.3 mm2，透析液流量500 ml/min，4 h/次，血流量250 ml/min。（2）观察组：给予血液透析滤过治疗，使用聚砜膜透析器，血流量200～250 ml/min，膜面积1.8 m2，5～6 h/次，透析液流量 500 ml/min，置换液采用后稀释，流量 50～70 ml/min。

两组均透析治疗3次/w，连续治疗12 w，透析液均为碳酸氢盐透析液(河北紫薇山制药有限公司)。

1.3 观察指标 （1）在治疗前后，采取患者静脉血2 ml至 EDTA抗凝管内，6 h内 2000 r/min离心10 min，分离血浆，采用采用全生化自动分析仪(美国 Beckman 公司)检测（尿素氮，BUN）、肌酐（Scr）等肾功能指标；采用化学发光法检测PTH含量；采用比色法测定血钙、血磷水平。（2）治疗后随访6个月，记录患者并发症和死亡情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS.19统计软件分析，计量资料和计数资料分别以±s和[n(%)]表示，分别采用t或 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肾功能和血浆PTH水平比较治疗后，两组BUN与Scr值和血浆PTH水平均降低，且观察组显著低于对照组(P＜0.05，表2)。

2.2 两组治疗前后血钙血磷水平比较 治疗后，两组血钙水平显著升高，血磷水平显著降低，且观察组的变化大于对照组(P＜0.05)；观察组治疗期间的低钙血症与高磷血症发生率分均显著低于对照组(P＜0.05)。见表3。

2.3 两组并发症和死亡情况比较 随访期间，观察组并发症发生率显著低于对照组(P＜0.05)，两组病死率比较无显著差异(P＞0.05，表4)。

表1 两组一般资料比较

表2 两组治疗前后肾功能和血浆PTH水平比较

表3 两组治疗前后血钙血磷水平比较

表4 两组并发症和死亡情况比较[n（%）]

3 讨论

流行病学调查显示，我国每年尿毒症患者接近百万，其中80%以上需要进行血透而维持生命[6]。血液透析通过置换液和透析液与血液之间的交换，可模拟人体肾脏功能，起到对水分、电解质的重吸收与清除，酸碱平衡的调整，从而达到治疗目的。不过常规血液透析对中大分子清除很少或几乎不能清除，导致透析效果不佳。本研究显示，两组透析后的BUN与Scr值低于透析前，而观察组显著低于对照组，表明血液透析滤过能更加有效保护患者的残余肾功能。从机制上分析，血液透析滤过充分利用吸附、弥散、对流3种作用优势，发挥相互协同的作用，能够更有效保护内环境平衡[7]。

磷在细胞代谢中起重要作用，体内磷主要沉积于骨骼，人体所摄入的磷60%～70%能被肠道吸收，饮食中的钙可抑制肠道磷的吸收[8]。有研究显示，血磷每增加1 mg/ml，对冠状动脉钙化造成的危险性增加5倍左右[9]。高磷血症可进一步损伤残存的肾单位，使肾功能愈加降低，如此形成肾脏功能衰竭的恶性循坏。而血钙浓度降低时，可加速溶骨过程，以代偿血钙浓度的降低，由此导致肾性骨营养不良的发生[10]。本研究显示，观察组透析期间的低钙血症与高磷血症发生率显著低于对照组(P＜0.05)，说明血液透析滤过能更有效的清除血磷，稳定患者体内的钙磷平衡。分析原因为HDF结合了HD和滤过两种方式的优势，更接近肾脏的生理功能，有效促进体内大、中分子有毒物质清除[11]。

甲状旁腺是人体重要的内分泌腺之一，其分泌的PTH可作用于骨、肾，从而调节血钙、磷水平。尿毒症患者体内PTH水平的目标值应维持在150～300 pg/ml[12]，甲状旁腺亢进分泌过多的PTH，患者不能清除体内过多的PTH，进一步加重钙磷紊乱，尤其是高磷会增加心血管的病死率[13]。同时血中高PTH对于血小板的凝血功能有影响，可导致红细胞脆性加强，从而引起红细胞溶解、破坏，加重肾性贫血[14]。本研究显示，两组透析后PTH均显著降低，且观察组低于对照组(P＜0.05)。从机制上分析，PTH为中分子物质，分子量在500～10000 Da，普通透析所用的血仿膜孔径偏小，使得PTH在单位时间内进入透析液中的含量少，清除效果较差[15]。而血液透析滤过则将普通血液透析和血液滤过相结合，可以借助其滤过筛孔的强大通透性，实现较大程度清除毒素的功能，还可以吸附、对流及弥散的方式清除中分子毒素，从而促进PTH的清除[16]。

目前血液透析已从最初的维持生命，上升至减少尿毒症透析患者的并发症和病死率。虽然血液透析可以纠正机体理化性质的失衡和排出多余废物，但可能会引起一系列并发症。本研究中，观察组的并发症发生率低于对照组，但死亡发生率无差异，说明血液透析滤能减少并发症的发生，分析原因为血液透析滤过能改善代谢紊乱过程，降低血管钙化的发生，不仅可以保护患者的肾脏，还可以减轻毒素对整个系统的损害，从而降低患者的并发症[17]。研究报道，尿毒症患者的病死率与中分子的清除率有关，即中分子的清除率越低，病死率越高[18]。但本研究中，两种透析方式的病死率未见显著差异，原因不清楚，这可能与随访观察的时间较短有关，或者与所选取的样本量有限有关，有待后续深入研究。

综上所述，相对于常规血液透析，血液透析滤过能显著保护患者的残余肾功能，调节尿毒症患者的钙磷代谢，降低PTH含量，减少并发症的发生。