不停跳冠脉搭桥术后急性肾损伤的危险因素分析

董高翔 严中亚

冠状动脉旁路移植术（CABG）是当前临床上治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要治疗措施，接受此类手术的冠心病患者数量日趋增多。而其中不停跳冠脉搭桥术（OPCABG）因其术后患者恢复较快、术后并发症明显减少，较CABG有明显优势[1]，故OPCABG手术逐渐成为了重点选择。CABG手术并发症有术期心肌缺血、围术期心律失常、神经系统并发症、出血、AKI等。临床数据表明AKI是心脏手术术后较容易出现的并发症，发病率通常为15%～30%[2]。为进一步分析OPCABG术后发生AKI的各种危险因素及其影响，本研究对OPCABG术后出现AKI的危险因素进行了单因素及多因素分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 搜集整理分析2017年4月-2018年4月因冠状动脉粥样硬化性心脏病入住本医院心脏外科，并予行OPCABG手术治疗的患者的病例资料。纳入及排除标准：①纳入标准：年龄≥18周岁；接受OPCAB的患者；病历资料完整。②排除标准：术前接受过透析治疗的患者；同时合并其他手术的患者。

1.2 手术指征 所有行OPCA术患者的病历均在术前行冠脉造影/冠脉CTA及超声心动图检查，冠脉造影/冠脉CTA示：左主干狭窄大于50%或冠状动脉三支病变，狭窄大于75%，又或者是冠状动脉病变合并左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状及心功能者。完善术前检查后，无绝对手术禁忌，家属签署手术知情同意书。所有患者均在全麻下行不停跳冠脉搭桥术。

1.3 分组 根据术后是否发生AKI，将患者分为两组：AKI组（n=79），非AKI组（n=180）。诊断标准为急性肾损伤网络（AKIN）制定的标准。

1.4 观察指标 收集病历资料，记录并筛选出可能影响不停跳冠脉搭桥术术后发生AKI的影响指标：年龄、性别、体质指数（BMI）、术前血红蛋白值、术前白蛋白值、术前尿酸、术前肌酐值、术前肌钙蛋白值（cTnI）、术前肌酸激酶同工酶（CKMB）、术前左心射血分数（LVEF），合并高血压、糖尿病、脑血管病，左主干狭窄≥50%、移植血管桥数、手术时间、术中是否输血。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料使用两样本均数的t检验分析处理，分类资料使用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。筛选出AKI组与非AKI组间差异有统计学意义的指标，对筛选出的指标进行多因素Logistic回归分析，确定AKI的独立影响因素（P＜0.05）。

2 结 果

本组共纳入259例患者，术后AKI的发生率为30.5%（79/259）。

2.1 相关因素单因素分析 对AKI组及非AKI组的术前、术中共计17个可能影响因素进行组间分析，显示年龄、BMI、合并脑血管病、术前尿酸值、手术时间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 影响OPCABG术后并发AKI的独立危险因素 将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，以术后是否发生AKI为因变量，进行二元Logistic回归分析，结果示年龄、BMI、术前尿酸、术前肌酐、手术时间为OPCABG术后并发AKI的独立危险因素，见表2。

表1 AKI组与非AKI组资料比较

表2 AKI的Logistic分析结果

3 讨 论

CABG术后AKI的发病率目前国内外尚无确切的统计数据。Ortega等[3]报告AKI在CABG术后发生率为12%，Kumada Y等[4]报告AKI在OPCABG术后发生率为15.7%。各报告对于AKI在CABG术后的发生率结果高低不同，可能与研究对象组成不同所致。结果显示AKI在OPCABG术后的发生率为30.5%，提示AKI是OPCABG术后较常见的并发症，因此需引起广泛的重视，从而预防术后AKI发生。

本研究表明：术前血肌酐值是OPCABG术后发生AKI的独立危险因素。术前血肌酐值是反映肾功能基础的重要指标之一，高绪霞等[5]报道术前血肌酐值增高患者在心脏外科术后AKI发生率44.2%，术前血肌酐值正常患者术后AKI的发生率为12.4%。与本研究结论相符。术前血肌酐值高于正常的患者术后AKI发生率较高已成定论。本研究指出血肌酐水平高AKI发生相应增高。高尿酸血症在各种临床条件下与肾脏疾病密切相关，最近的报导和临床研究表明，高尿酸血症可能是AKI和慢性肾脏病的一个独立的危险因素[6]。尽管如此，对于评估术前高尿酸血症对心脏手术患者术后AKI发生率影响的研究仍较少。血清尿酸主要由肾脏排泄，这意味肾功能不全的患者血清尿酸水平肯定会升高。因此，术前尿酸水平升高是否只是术前肾功能不全的标志物，还是术后AKI的真正原因尚不清楚。然而本研究将术前血肌酐水平及术前尿酸水平纳入多因素分析，提示术前尿酸水平是术后AKI风险增加的独立影响因素。因此，术前升高的血清尿酸可能会导致接受OPCABG的患者术后AKI的发生率增高，但仍需要进一步研究来检验这一假设。手术时间为OPCABG术后发生AKI的独立影响因素，这可能与手术时间延长，患者所遭受的创伤越大，而且手术本身刺激可导致炎性反应，导致机体释放大量炎症因子，增加术后并发症的发病可能。本研究同时发现年龄是OPCABG术后发生AKI的独立危险因素，人们机体各系统功能随着年龄的增长都有所下降，肾脏更是如此。随着年龄的增长，肾脏储备能力下降，因此当出现较大手术刺激后，更易出现肾功能的损伤。伍育旗等[7]发现年龄超过50岁的患者更易罹患AKI，认为年龄为AKI的重要影响因素。BMI影响AKI发生的机制目前尚不清楚。可能的原因为脂肪细胞可以作为肥胖患者中活化的炎性细胞因子和氧化应激的生产部位，增加的氧化应激可导致肾小球的有害变化。Ju S等[8]回顾性分析了468例重症监护室患者AKI的危险因素，发现BMI是危重患者AKI发展的独立危险因素，该研究表明，随着体重的增加，AKI的患病率显着增加。该结论与本研究的结论一致。

总之，AKI是OPCABG术后常见的并发症，术前血肌酐水平、术前尿酸水平、年龄、手术时间、BMI为OPCABG术后发生AKI的危险因素。因此临床上对于这些OPCABG术后出现AKI的危险因素应有相应的预案，应该采取有效的围手术期应对措施有效消除这些危险因素。择期手术患者应通过药物及饮食控制等将血肌酐、尿酸水平降至正常后才宜手术；条件允许下，尽量缩短手术时时间；对于高龄及肥胖患者，予加强围手术期肾功能的保护。