PBL教学在神经内科住院医师规范化培训中的应用

胡 伟 汪 雷 朱余友 王国平

“住院医师规范化培训”（住培）是临床医学高层次医师成长过程中的必要环节[1]。安徽省立医院神经内科是我省首批获得规培资质的神经内科规培基地之一，在复杂神经内科疾病诊疗过程中，要求参与教学的医师具备灵活的知识运用能力和良好的诊疗思维。神经内科是住培期间的难点科室之一，对住培生而言，完成神经内科的培训更是困难重重[2]。因此，在有限的住培期间，如何培养神经内科住培生的诊疗思维和传授复杂的专业知识，都是值得我们探讨的问题。

问题导向教学法（PBL）是以学生为中心，老师负责提供学习材料、引导学习过程，现已被广泛用于现代医学教学[3]。讲座式教学（LBL）是以授课为基础的最常见传统教学方法，强调理论与实践相结合[4]，而以带教老师为主体的教学模式是目前最为常见的临床传统教学模式。本研究旨在探讨临床传统教学、LBL教学和PBL教学在神经内科住培生教学中的应用，以期全面提高规范化培训医师的临床教学水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月-2017年12月安徽省立医院神经内科住培生75人，将其随机分为对照组、LBL组及PBL组（n=25），三组住培生在学习基础及男女比例均无显著差异。

1.2 研究方法 以神经内科疾病为主题，进行为期8周的分组临床教学，主要教学内容包括病史采集、体格检查、诊断及鉴别诊断、发病机制、诊疗计划。不同组采用不同教学模式：①对照组：以带教老师为主体的传统的临床教学模式。②LBL组：强调理论结合实践的临床教学模式，每周安排一次PPT理论讲座，时间为60分钟。③PBL组：带教老师和住培生互动的临床教学模式，每周安排一次PPT理论讲座，带教老师根据教学内容设置问题，住培生可通过文献、书籍等途径获取资料进行解答，并重新提出与之相关的问题，进行教学讨论，学生解答带教老师提出的问题，再由带教老师点评、补充，并解答学生提出的问题，使学生能充分地理解并掌握授课内容。比较三组教学效果。

1.3 教学考核 培训结束后对所有学生进行考核，主要考核内容包括病史采集、体格检查、诊断及鉴别诊断、发病机制及诊疗计划。此外，发放调查问卷，让学生对不同教学模式进行评价，评价的内容主要包括理论知识接受、临床诊断思维、理论结合实践、疾病掌握程度、团队合作能力，评价等级分为很好、好、一般、较差、很差，依次按4-0分计。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学分析数据，以均数±标准差表示，单因素方差分析（ANOVA）用以分析三组学生的考核成绩，单因素方差分析后，根据方差异质性选择Tukey HSD进行组间差异性比较，检验水准α=0.05（多组之间比较采取多重校正，α=0.05/n=0.017）。

2 结 果

2.1 三组住培生的教学模式评分比较 在不同的教学模式评价中，理论知识接受和疾病掌握程度评分在三组间差异均有显著统计学（P＜0.01），PBL组的临床诊断思维、理论联系实践及团队合作能力评分与LBL组和对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.01），而LBL组的临床诊断思维（P=0.73）、理论联系实践（P=0.20）及团队合作能力（P=0.31）评分与对照组比较差异无统计学意义。见表1。

表1 三组住培生的教学模式评分比较（± s，分）

表1 三组住培生的教学模式评分比较（± s，分）

组别 传统组(n=25)LBL组(n=25)PBL组(n=25) F P理论知识接受 1.30±0.70 1.96±1.02 3.48±0.67 43.36 ＜0.01临床诊断思维 0.87±0.69 1.22±0.74 3.74±0.45 138.10＜0.01理论结合实践 0.65±0.65 1.30±0.70 3.04±0.71 83.97 ＜0.01疾病掌握程度 0.43±0.59 1.52±0.79 3.30±0.63 105.29＜0.01团队合作能力 0.39±0.50 0.61±0.58 3.83±0.39 345.35＜0.01

2.2 三组住培生的出科考试成绩比较 在神经内科住培出科考核成绩中，病史采集、诊断及鉴别诊断和发病机制考核成绩在三组间差异均有统计学意义（P＜0.01）；PBL组的体格检查及诊疗计划成绩与LBL组和对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；LBL组的体格检查（P=0.73）及诊疗计划（P=0.30）成绩与对照组比较，差异均无统计学意义，见表2。

表2 三组住培生的出科考试成绩比较（± s，分）

表2 三组住培生的出科考试成绩比较（± s，分）

组别 传统组(n=25)LBL组(n=25)PBL组(n=25) F P病史采集 7.13±1.58 11.30±1.77 16.87±1.79 786.72＜0.01体格检查 10.78±1.68 11.13±1.69 13.39±1.27 19.04＜0.01诊断及鉴别诊断 4.61±1.85 8.87±1.79 16.70±2.60 193.42＜0.01发病机制 4.43±1.70 8.17±1.99 16.87±2.32 229.21＜0.01诊疗计划 7.74±1.84 8.61±1.95 16.00±2.09 123.19＜0.01

3 讨 论

“住培”制度旨在培养具有良好职业道德及具备专业技能的住院医师，培养一名掌握多学科临床技能的住院医师对提高我国整体医疗水平至关重要[5]。神经内科疾病复杂疑难，需要丰富的基础知识、严谨的诊断思路才能准确诊疗，住培生往往难以入门，更无法将难懂的神经内科知识灵活运用，因此，我们需要不断地更新医学教育理念、探索科学的带教技巧[6]。

经过比较，PBL组及LBL组的理论知识接受、疾病掌握程度评分均优于对照组。我们认为神经内科是一门对基础医学知识有较高要求的学科，PBL教学及LBL教学均通过授课为住培生进行系统的知识灌输，从发病原因、诱因认识疾病，根据发病机制剖析疾病，进一步行诊断及鉴别诊断，最后提出治疗方案并总结，将疾病的“割裂式”教学升华至“整合式”教学，从而两组住培生对疾病的整体掌握明显优于以治疗为主要目的的查房教学（对照组）。PBL组的临床诊断思维、理论联系实践评分明显高于LBL组及对照组。PBL教学由带教老师引导，以住培生为主体，通过不断地提出问题、搜集资料、讨论问题及解答问题的方式，使理论知识反复地被强化，提高了住培生透过临床表象剖析疾病本质的能力，培养其良好的临床思维，从而提高了诊疗过程中的理论联系实践能力[7]。

出科考核成绩中，LBL组的病史采集、诊断及鉴别诊断、发病机制成绩明显优于对照组。我们认为LBL组住培生得益于有序而完整的理论知识传授，PBL教学不仅拥有LBL教学优势，还能提高住培生为解决临床问题而主动获取新知识及新方法的能力。PBL教学通过反复地提出问题、讨论问题及解答问题使住培生拓宽了思路，建构出完整扎实、可持续提高的专业基础知识和理论体系，极大地提升了独立解决多学科临床疑难的能力。

LBL组与对照组的体格检查成绩无显著差异，PBL组的该项目成绩虽然优于前二者，但三者的该项目成绩较其他考核项目成绩无显著的阶梯式差距。我们认为神经内科疾病的体格检查系统而繁琐，只有熟练掌握神经系统解剖学和生理病理学知识，有着相当丰富的临床知识积淀，才能够从患者的病史和症状中抽茧剥丝，进行有序而针对性的体格检查，对神经系统病变行准确的定位诊断，这是漫长而艰苦的学习和积累过程。近年来，很多学者提出“病例分析”教学，向住培生讲解正常的解剖结构以及该结构病变后可引起的症状和体征，使住培生更易掌握神经系统体格检查[7]。

综上所述，PBL教学及LBL教学中的系统授课能够使神经内科住培生更易、更快、更好地接受复杂难懂的神经内科疾病基础知识，显著提高了住培生的学习兴趣、效率和实践能力，有助于培养住培生的临床思维并提高其解决临床问题的综合能力，PBL教学对神经内科住培生在接受知识、掌握知识并运用知识方面较LBL教学有明显优势。